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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES):

 

DEFINICION DEL LES:

Enfermedad  autoinmune, de etiología desconocida, debido a la producción exagerada de autoanticuerpos que puede afectar cualquier órgano, con un espectro sintomático muy amplio desde presentaciones leves (caída cabello, fotosensibilidad, ulcera en boca, artralgias) hasta presentaciones graves e incluso fatales (psicosis, falla renal, convulsiones, hemorragia pulmonar).

 

EPIDEMIOLOGIA DEL LES:

.- Prevalencia:

  • 200 casos año/ 100.000 personas de raza negra (más frecuente y agresivo).
  • 25 a 52 casos año/100.000 personas en la población general (más frecuente en EU).

.- Relación mujer: hombre varía con la edad, lo cual indica la contribución de las hormonas femeninas a la fisiopatología de la enfermedad:

  • 2-6:1 en juventud.
  • 3-8:1 en senectud.
  • 9:1 en población general.

.-Supervivencia es:

  • 95% a los 5 años.
  • 90% a los 10 años.
  • 80% a los 20 años.

 

FISIOPATOLOGIA DEL LES:

Etiología desconocida, pero existen factores genéticos, inmunológicos, hormonales y externos que influyen en el desarrollo de la enfermedad:

 

.- Factores genéticos:

  • Genes del HLA vinculados HLA1-A1, HLA1-B8, HLA2-DR2 y HLA2-DR3.
  • Déficit congénito del complemento principalmente C1q, C2 y C4.
  • Tasa de concordancia entre gemelos homocigotos es del 25% y entre dicigóticos del 2%.

.- Factores inmunológicos:

  • Hiperactividad de la inmunidad innata, especialmente células dendríticas.
  • Hiperactividad de la inmunidad adquirida, especialmente LB, por lo cual él LES es una enfermedad provocada por inmunocomplejos (reacción de hipersensibilidad tipo III de Gell y Coombs).
  • Disminución de la actividad reguladora de la inmunidad adquirida.
  •  Alteración de la apoptosis.

.- Factores hormonales:

  • Actividad estrogénica, por eso más frecuente en mujeres edad fértil y en con el uso de AVO.

.- Factores externos:

  • RUV.
  • Por medicamentos.
  • Agentes infecciosos.

Lupus inducido por medicamentos:

Los fármacos relacionados son:

  • Hidralacina,
  • Procainamida,
  • Isoniacida,
  • Clorpromacina.
  • D-penicilamina.
  • Fármacos anti-TNF.

Este lupus se asocia a HLA-DR4, sin predominio femenino y más frecuente en los acetiladores lentos.

Serológicamente presenta ENAs tipo anti-histonas y ausencia de los Anti-DNA.

Este lupus no posee afectación renal ni de SNC.

El tratamiento es retirar el fármaco.

 

DIAGNOSTICO DEL LES:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

.- Fiebre: en un 50% de los casos.

.- Síntomas constitucionales:

  • Astenia: en el 80 a 100% de los casos, manifestado como fatiga y debilidad.
  • Anorexia.
  • Pérdida de peso involuntario: se considera patológica la pérdida del 2% del peso en 1 mes, o del 5% en 3 meses o del 10% en 6 meses.

.- Síntomas osteomusculares (95% casos):

  • Artralgias
  • Mialgias inespecíficas, que puede llegar hasta miopatía inflamatoria (se debe hacer diagnóstico diferencial de miopatías secundarias a hidroxicloroquina o a corticoides).

.- Síntomas de compromiso en SNC:

  • Cefalea.
  • Trastornos cognitivos.
  • Delirium.
  • Psicosis.

.- Síntomas oculares: queratoconjuntivitis seca secundaria a Sd SJögren.

.- Síntomas respiratorios.

.- Síntomas gastrointestinales.

 

1.2).- Examen físico:

.- Manifestaciones neurológicas o neurolupus (50 a 60% casos):

  • 50 a 60% de los casos presentan neurolupus sea a nivel de SNC o periférico.
  • Los mecanismos fisiopatológicos son Ab-antineuronales, Ab-antimielina, Inmunocomplejos, vasculitis y lesiones isquémicas trombóticas mediadas por Ab-antifosfolípidos.
  • Trastornos cognitivos: hipoprosexia y pérdida de memoria (50% casos)
  • Psicosis (35% casos), debe diferenciarse de la causada por esteroides (caso en el cual se presenta en las primeras semanas de tto a altas dosis ->40 mg/día- y cede al suspender el corticoide).
  • Convulsiones.
  • Alteraciones del movimiento.
  • Neuropatía craneal.
  • Meningitis aséptica.
  • Mielitis trasversa (grave pero rara).
  • Polineuropatía periférica sensitiva / motora.

.- Manifestaciones oculares:

  • Vasculitis retiniana (manchas algodonosas).
  • Coroiditis.
  • Uveítis anterior (iridociclitis).
  • Escleritis.
  • Epiescleritis.
  • Neuritis.

.- Manifestaciones ganglionares:

  • Adenomegalias cervicales, axilares e inguinales (50% casos)

.- Manifestaciones cardiacas:

  • Pericarditis: (25% de los casos), con o sin efusión.
  • Miocarditis (15% casos) sospechada por cardiomegalia, falla cardiaca izquierda, arritmias y fallas de la conducción.
  • Endocarditis de Libman – Sacks lleva a valvulopatías aortica y mitral
  • SCA arterioesclerótico secundario a inflamación crónica por la actividad de la enfermedad como por efecto de los corticoides.

.- Manifestaciones pulmonares:

  • Pleuritis (50% de los casos), sin o con efusión (30%).
  • Neumonitis lúpica (10% de los casos), manifestada clínicamente por fiebre, dolor pleurítico y en los Rx con infiltrados fugases en las base y atelectasias laminares.
  • Enfermedad pulmonar intersticial.
  • Hemorragia alveolar (muy letal).
  • Síndrome de “pulmón encogido”.
  • Hipertensión pulmonar.

.- Manifestaciones gastrointestinales (40% de los casos):

  • Esofagitis.
  • Enfermedad acido péptica.
  • Hepatitis lúpica.
  • Pancreatitis aguda.
  • Enteropatía perdedora de proteínas.
  • Pseudoobstrucción intestinal.
  • Isquemia mesentérica.
  • Peritonitis.

.- Esplenomegalia (20% casos)

.- Manifestaciones por compromiso renal:

  • 50% del todos los paciente y el 75% de los de raza negra, en forma de glomerulonefritis.
  • Del 5 al 20% evolucionan a falla renal particularmente en pacientes con: HTA, Cr>1.4, nefropatía lúpica difusa y cambios crónicos de biopsia renal.
  • Nefritis lúpica tipo I o mesangial mínima.
  • Nefritis lúpica tipo II o mesangial: proteinuria mínima, hematuria mínima.
  • Nefritis lúpica tipo III o proliferativa focal: depósitos y proliferación a nivel mesangial y endotelial que afecta < 50% de los glomérulos, que causa proteinuria sin rango de Sd nefrótico y hematuria sin rangos nefróticos.
  • Nefritis lúpica tipo IV o proliferación difusa: depósitos y proliferación a nivel mesangial y endotelial que afecta > 50% de los glomérulos, con proteinuria y hematuria con rango de Sd nefrótico, que causa falla renal en el 50% de los casos.
  • Nefritis lúpica tipo V o membranosa: la cual causa proteinuria en rango de Sd nefrótico pero con hematuria mínima.
  • Nefritis lúpica tipo VI o esclerosante:
  • Hipertensión arterial secundaria.
  • Microangiopatía trombótica.

 

.- Manifestaciones vasculíticas de pequeño vaso en:

  • Presentes en el 11 a 36% de los casos.
  • Fenómeno de Raynaud, presente en el 50% de los casos.
  • De SNC, retiniana, coronaria, hepáticas, pancreáticas, mesentéricas, de piel.

­­.- Manifestaciones en piel y anexos inespecíficas:

  • Fotosensibilidad (70% de los casos).
  • Ulceras (aftas) en boca y orofaringe (40% de los casos).
  • Nódulos subcutáneos, idénticos a los nódulos reumatoides.
  • Urticaria.
  • Alopecia.
  • Telangiectasias.
  • Livedo reticularis.
  • Vasculitis cutánea.

.- Manifestaciones en piel y anexos específicas agudas (50% de los casos):

  • Eritema cutáneo agudo en alas de mariposa (Rash malar que respeta el surco nasogeniano y periorbitaras), que clásicamente se presenta luego de la exposición al sol.
  • Eritema cutáneo en zonas fotoexpuestas (cuello, escote, brazos).
  • Cuando curan no dejan cicatriz.

.- Manifestaciones en piel y anexos específicas subagudas o LECS (10% de los casos):

  • Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS) anular policíclico: lesiones anulares confluyentes.
  • Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS) psoriasiforme: lesiones descamativas.
  • El LECS se presenta en áreas fotoexpuestas (cuello, escote, brazos) y son pacientes seropositivos para Anti-Ro (SS-A).
  • La mayoría de las veces no dejan cicatriz cuando curan, pero puede dejar hipo o hiperpigmentación.

.- Manifestaciones en piel y anexos específicas crónicas o lupus discoide (20% de los casos):

  • Las lesiones de lupus discoide son lesiones circulares, de bordes eritematosos elevados descamativos, con taponamiento folicular y telangiectasias que se localizan del cuello hacia arriba (cara, cuero cabelludo, pabellones auriculares) y en el dorso de las  manos respetando los nudillos, las cuales dejan cicatriz con centro deprimido, hipopigmentadas y con afectación de anexos.
  • El lupus discoide es una forma de lupus cutáneo que puede evolucionar en un 5% hacia LES, a pesar que el 50% son ANAs positivos.
  • El 20% de los LES coexisten con Lupus discoide.

.- Manifestaciones articulares:

  • Artritis: poliarticulares, simétricas, migratorias (muy similares a la AR), en el 90% de los casos, con patrón de distribución en carpos, MCF, IFP y rodillas.
  • Artropatía de Jaccoud (10% casos): Deformidad de las articulaciones de la mano reversibles debido a hiperlaxitud de ligamentos, que se diferencia de la AR que ésta última es erosiva y fija. Las deformidades son las mismas de la AR o sea la desviación cubital en ráfaga, dedos en cuello de cisne y dedo pulgar en Z.
  • Osteonecrosis aséptica o necrosis avascular (15 a 30%): principalmente en hombro, cadera y rodilla, cuyo patrón es de dolor mecánico (no inflamatorio), en paciente que no posean actividad de la enfermedad, usen corticoides y el dolor es persistente.  Si hay anticuerpos antifosfolípidos es más frecuente.

.- Manifestaciones hematológicas (85% casos):

  • Anemia de enfermedad crónica (70% de los casos) y se correlaciona con la actividad de la enfermedad.
  • Anemia hemolítica (10% casos), con test de Coombs directo positivo (25% casos).
  • Leucopenia con linfopenia (50% de los casos); la linfopenia sugiere actividad de la enfermedad.
  • Trombocitopenia (15 a 25% casos)
  • Sd de Evans: anemia hemolítica + trombocitopenia.
  • Tromboembolismo, frecuente cuando hay concomitante Sd antifosfolípidos.

 

2).- Laboratorio clínico:

.- Laboratorios básicos: evaluar funcionalidad de órganos probablemente comprometidos:

  • CH: buscando anemia por enfermedad crónica o hemolítica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia,
  • Test de Coombs directo, buscando anemia hemolítica.
  • Función renal.
  • Función hepática.

 

.- Laboratorios complementarios de perfil inmunológico específicos para LES:

  • ANAs patrón homogéneo, anular y nucleolar. Los ANAs están presentes en el 95 a 100% de los LES, pero también están presentes en Sd SJögren en un 50 a 70%, AR en un 30 a 50%.
  • ENAs tipo anti-DNA (70% casos): específico, predictor de nefritis y peor pronóstico.
  • ENAs anti-Sm (25% casos): es el más específico.
  • Anticoagulante lúpico en el Sd antifosfolípidos.
  • Anticardiolipina IgA, IgG e IgM.
  • Anti B2-glicoproteina 1 (IgA, IgG e IgM)

 

.- Laboratorios complementarios de perfil inmunológico pero no importante para diagnóstico ni clínico:

  • Ab-Antineurolales (60% casos): explican los síntomas del SNC.
  • Ab- Antieritrocitos (60% casos): explica la anemia hemolítica.
  • Ab. Antiplaquetarios (30% casos).
  • ENAs tipo Anti-Ro: asociado a Sd seco, LECS, lupus congénito.
  • ENAs tipo Anti-Histonas: asociado a lupus medicamentoso.
  • FR (25% casos).
  • Crioglobulinas (20% casos).

 

.- Laboratorios para evaluar la actividad:

  • VSG o PCR.
  • ENAs tipo Anti-DNA.
  • Consumo de complemento C3 y C4.

 

.- Estudios de extensión:

  • EEG: buscando lesiones por neurolupus (70% de los EEG presentan alteraciones).
  • LCR: buscando lesiones por neurolupus  (50% de los casos presenta proteinorraquia).
  • Biopsia renal:

 

Las indicaciones de la biopsia renal son cualquiera de las siguientes:

  • Proteinuria >500 mg/orina 24 horas, o
  • Cociente proteínas/creatinina en muestra matutina >0,5, o
  • Sedimento activo (microhematuria, leucocituria, cilindruria).
  • Deterioro inexplicable de la función renal.

 

La biopsia renal debe repetirse en los siguientes casos:

  • Aumento o reaparición de proteinuria, Sd nefrótico o sedimento activo, especialmente si la primera muestra es tipo no proliferativo.
  • Aumento de la creatinina sérica o evolución inexplicable hacia insuficiencia renal.
  • Refractariedad a tratamiento de inmunosupresor.
  • Incertidumbre respecto a grado de actividad/ cronicidad de las lesiones renales, para decidir tratamiento.
  • Sospecha de nefropatía no relacionada con LES.

 

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DE LES:

Existen varias escalas para clasificar las manifestaciones clínicas y de ayudas diagnósticas con el fin de evaluar si cumple criterios para realizar diagnóstico de LES, entre las que tenemos:

  • Criterios de la Sociedad Americana de Reumatología -1982.
  • Criterios de la SLICC – 2012.
  • Criterios de la EULAC -2019

Tanto los criterios para realizar el diagnóstico de LES de la SLICC -2012 como la de la EULAC -2019 se encuentran en la aplicación para Smartphone “Reumapp”, sin embargo los trascribimos la clasificación SLICC -2012.

 

CRITERIOS DIAGNOSTICO DE LA SLICC-2012 (Systemic Lupus International Collaborating Clinics -2012)

Los criterios SLICC-2012 reemplazaron los criterios de la Sociedad Americana de Reumatología -1982 y constan de:

A).- 1 criterio de clasificación por nefritis lúpica,

B).- 11 criterios clínicos, y

C).- 6 criterios inmunológicos.

Para que clasifique como LES deben cumplir mínimo 4 criterios, de los cuales mínimo 1 debe ser clínico y 1 inmunológico o también hace diagnóstico con solo cumplir el criterio de nefritis lúpica.

 

A).- CRITERIO DE CLASIFICACIÓN POR NEFRITIS LUPICA. (Es suficiente con cumplir este solo criterio)

Presencia de nefritis lúpica (confirmada por biopsia renal) en presencia de ANAs o anticuerpos anti-ADN positivos.

B).- CRITERIOS CLINICOS:

1).- Lupus cutáneo agudo o subagudo:

.- El lupus cutáneo agudo incluye:

  • Erupción malar lúpica (no cuenta si es discoide malar),
  • Lupus bulloso,
  • Variante de necrólisis epidérmica tóxica de LES,
  • Erupción lúpica maculopapular,
  • Erupción lúpica fotosensible (en ausencia de dermatomiositis)

.- Lupus cutáneo subagudo incluye:

  • Lesiones psoriaformes no induradas y/o policíclicas anulares que se resuelven sin cicatrices, aunque ocasionalmente con dispigmentación postinflamatoria o telangiectasias)

2).- Lupus cutáneo crónico: incluye:

  • Erupción discoide clásica, localizada (sobre el cuello), generalizada (arriba y debajo del cuello),
  • Lupus hipertrófico (verrugoso),
  • Paniculitis lúpica (profundo),
  • Lupus mucoso,
  • Lupus eritematoso túmido,
  • Lupus pernio,
  • Superposición lupus discoide/liquen plano

3).- Úlceras orales: incluye:

  • Úlceras en paladar, bucales, linguales o nasales, en ausencia de otras causas, como vasculitis, Behcet, infección (herpes), enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva y alimentos ácidos

4).- Alopecia no cicatricial (adelgazamiento difuso o fragilidad del cabello con pelos rotos visibles) en ausencia de otras causas como alopecia areata, drogas, deficiencia de hierro y alopecia androgénica

5).- Sinovitis que involucra dos o más articulaciones, caracterizada por hinchazón o derrame O sensibilidad en 2 o más articulaciones y treinta minutos o más de rigidez matinal.

6).- Serositis:

  • Pleuritis típica durante más de 1 día, o derrames pleurales, o frote pleural.
  • Dolor pericárdico típico (dolor que se alivia al sentarse inclinado hacia adelante) durante más de 1 día, o derrame pericárdico, o frote pericárdico, o pericarditis por ECG en ausencia de otras causas, como infección, uremia y pericarditis de Dressler.

7).- Renal: proteína urinaria/creatinina (o proteinuria de 24 horas) que representa 500 mg de proteínas/24 horas o cilindros hemáticos

8).- Neurológico: incluye:

  • Convulsiones,
  • Psicosis,
  • Mononeuritis múltiple (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria),
  • Mielitis,
  • Neuropatía periférica o craneal (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria, infección y diabetes mellitus),
  • Estado confusional agudo (en ausencia de otras causas, incluyendo metabólicas-tóxicas, uremia, drogas)

9).- Anemia hemolítica

10).- Leucopenia (<4000/mm3 al menos una vez) en ausencia de otras causas conocidas como síndrome de Felty, drogas e hipertensión portal O Linfopenia (<1000/mm3 al menos una vez) en ausencia de otras causas conocidas como corticosteroides, drogas e infección.

11. Trombocitopenia (<100000/mm3) al menos una vez, en ausencia de otras causas conocidas, como drogas, hipertensión portal y púrpura trombocitopénica trombótica (TTP)

 C).- CRITERIOS INMUNOLÓGICOS

1).- ANA por encima del rango de referencia del laboratorio.

2).- Anti-ADN por encima del rango de referencia del laboratorio, excepto ELISA: dos veces por encima del rango de referencia del laboratorio.

3).- Anti-Sm

4).- Anticuerpo antifosfolípido: cualquiera de los siguientes:

  • Anticoagulante lúpico
  • VDRL falso positivo
  • Título medio o alto de anticardiolipina (IgA, IgG o IgM)
  • Anti-β2 glicoproteína I (IgA, IgG o IgM)

5).- Complemento bajo

  • C3 bajo
  • C4 bajo
  • CH50 bajo

6),- Prueba de Coombs directa en ausencia de anemia hemolítica

DIAGNOSITCO: ≥4 criterios (al menos 1 criterio clínico y 1 de laboratorio) o nefritis lúpica comprobada por biopsia con ANA positivo o anticuerpos anti-ADN. Los criterios son acumulativos y no necesitan estar presentes al mismo tiempo.

 

Una vez realizado el Dx de LES se debe utilizar la escala de SLEDAI 2K con el fin de determinar la intensidad de la enfermedad lúpica y el daño estructural en un momento dado y se clasifica en:

  • Baja actividad:          ≤ 3 puntos.
  • Moderada actividad: > 3 a ≤ 12 puntos.
  • Severa actividad:      > 12 puntos.