BRONQUIOLITIS*.

Es el primer episodio bronco-obstructivo en un niño menor de 2 años, no se aceptan más de 1 episodio y no se aceptan luego de los 2 años. Por lo general se da la bronquiolitis en el primer año de vida.

FISIOPATOLOGÍA DE LA BRONQUIOLITIS:

• Colonización del epitelio del TRS por un virus.
• Luego se coloniza el epitelio del TRI por el virus.
• La pared de los bronquiolos primarios y terminales, en respuesta a la colonización de su epitelio por el virus sufre un infiltrado inflamatorio linfocitario.
• Este infiltrado inflamatorio genera una respuesta inflamatoria que lleva a edema de la mucosa.
• El edema y la respuesta inflamatoria causa necrosis del epitelio de los bronquiolos, que causa la descamación de las células epiteliales y mediadores de la respuesta inflamatoria.
• Las células productoras de moco a nivel del epitelio bronquiolar llevan a cabo una hipersecreción.
• Las células escamadas y el aumento del moco produce un tapón mucoso.
• El tapón mucoso más el edema de las paredes de los bronquiolos causa la obstrucción total o parcial de los bronquiolos.
• Esta obstrucción bronquiolar lleva a hiperinsuflación y la aparición de sibilancias.
• Se pueden presentar atelectasias como complicación.
• Todo esto lleva a una alteración de la ventilación / perfusión que lleva a hipoxia.

Factores de riesgo para la bronquiolitis:

• Exposición al humo del tabaco.
• Tener hermanos que tienen infección respiratoria.
• Tener hermanos que vayan a guardería.
• Vivir en hacinamiento.
• No lactancia materna.
• Alguna alteración neonatal como prematuros, cardiopatías o patologías respiratorias (displasia broncopulmonar, necesidad de oxígeno al nacimiento)

Factores de riesgo para que la bronquiolitis se complique:

• Menores de 3 meses.
• Prematuros.
• Bajo peso al nacer (menor de 2400 gr).
• Displasia broncopulmonar.
• Cardiopatías.
• Enfermedad neurológica (PCI o síndromes hipotónicos).
• Inmunodeficiencia.

CLASIFICACIÓN DE LAS BRONQUIOLITIS:

Según la OMS se puede clasificar en bronquiolitis grave y bronquiolitis sin gravedad.

Bronquiolitis grave:

Es el niño con bronquiolitis (1er episodio de tos + disnea + broncoespasmo con sibilancias, precedido por cuadro gripal de 2 a 10 días) que tiene:

• Taquipnea de acuerdo a la edad.
• Tirajes subcostales.
• Apneas.
• Saturación de oxígeno de acuerdo a la altura sobre el nivel del mar (ver adelante).
• Menor de 3 meses si no es prematuro independientemente de que tenga otro síntoma o no.
• Menor de 6 meses si es prematuro independientemente de que tenga otro síntoma o no.

Bronquiolitis sin gravedad:

Es el niño con bronquiolitis (1er episodio de tos + disnea + broncoespasmo con sibilancias, precedido por cuadro gripal de 2 a 10 días) que no tiene ninguno de los criterios para bronquiolitis grave.

DIAGNÓSTICO DE LA BRONQUIOLITIS:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC+ EA + AP + AF):

• Es el primer episodio bronco-obstructivo (tos + disnea + sibilancias) que aparece luego de un síndrome gripal de 2 hasta 10 días en un niño menor de 2 años.
• Roncus: es importante mencionar que no siempre hay sibilancias en la bronquiolitis y pueden en su reemplazo haber roncus QUE SIEMPRE SON EN LA ESPIRACIÓN (Roncus en la espiración = Bronco-obstrucción).
• Crépitos: cuando son diseminados en ambos campos pulmonares se debe pensar en bronco-obstrucción.
• Espiración prolongada: también es signo de bronco-obstrucción.

1.2).- Examen físico:

• Taquipnea, teniendo en cuenta la frecuencia respiratoria de acuerdo a la edad.

De 0 a 2 meses  la FR normal es: 50 a 60 rpm (taquipnea mayor a 60 rpm).

De 2 a 12 meses  la FR normal es: 40 a 50 rpm (taquipnea mayor a 50 rpm).

De 1 a 5 años la FR normal es: 25 a 40 rpm (taquipnea mayor a 40 rpm).

Mayor de 5 años  la FR normal es: 15 a 25 rpm (taquipnea mayor a 25 rpm).

• Roncus: es importante mencionar que no siempre hay sibilancias en la bronquiolitis y pueden en su reemplazo haber roncus QUE SIEMPRE SON EN LA ESPIRACIÓN (Roncus en la espiración = Bronco-obstrucción).
• Crépitos: cuando son diseminados en ambos campos pulmonares se debe pensar en bronco-obstrucción.
• Espiración prolongada: también es signo de bronco-obstrucción.
• Sibilancias: Obviamente si las hay es signo de bronco-obstrucción.

2).- Laboratorio clínico, imágenes y otras ayudas diagnósticas:

2.1).- Laboratorio clínico:

• Cuadro hemático: no diferencia claramente entre una infección viral (bronquiolitis) de una bacteriana (neumonía).
• PCR, tampoco diferencia claramente entre infección viral y bacteriana.
• Procalcitonina, igual a la PCR y al hemograma.
• Panel viral

2.2).- Imágenes diagnósticas:

• Rx tórax: La radiografía en la mayoría de los casos debe ser normal (eso si hace diferencia con la neumonía) o cambios inespecíficos como son:

.- Hiperinsuflación,

.- Atrapamiento de aire (aumento del espacio AP retroesternal),

.- Atelectasias

 

TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS.

1).- Tratamiento de la bronquiolitis grave en hospitalización:

1.1).- Medidas generales y de soporte:

• Alimentación: Continuar alimentación pero fraccionada o de no ser posible con SNG. Tener en cuenta la taquipnea para alimentar por riesgo de vómito  con broncoaspiración, principalmente en lactantes menores. La alimentación VO podría estar contraindicada con taquipneas superiores a 70,  donde deberíamos usar SNG.
• Lavado nasales, que pude llegar hasta manejar la vía aérea avanzada si está en falla respiratoria.
• Terapia respiratoria.
• Posición semisentada.
• Ambiente tranquilo.
• Evitar irritantes
• Informar a familia.

1.2).- Hidratación:

En primer lugar VO, de no ser posible intentarlo por SNG y de no poderse se hace con LEV.

1.3).- Oxígeno.

De acuerdo a la altura sobre el nivel del mar tenemos las siguientes saturaciones mínimas aceptables, requiriendo O2 cuando es menor a este valor:

.- Menor de 1500 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 94%.

.- Entre 1500 y 2000 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 92%.

.- Entre 2000 y 2500 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 90%.-

.- Entre 2500 y 3000 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 88%.

.- Entre 3000 y 3500 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 85%.

.- Entre 3500 y 4000 msnm, se debe colocar O2 cuando la saturación sea menor del 83%.

1.4).- Antibióticos:

Como es una infección viral no estarían indicados, pero en la práctica diaria por lo general se usan macrólidos en especial Azitromicina, más como inmune-modulador que como antibiótico (disminuye la respuesta inflamatoria, pero no hay estudios concluyentes).

• Azitromicina: Suspensión 200 mg/5ml (40 mg/ml)

Dosis: 10 mg/Kg/día en una sola toma por 3 días.

 

• Claritromicina: Suspensión 250 mg/5ml (50 mg/ml)

Dosis: 30 mg/Kg/día dividido en 2 tomas (o sea 15 mg/Kg/dosis, dando dos dosis al día).

1.5).- B-2 adrenérgicos:

La evidencia no muestra eficacia de estos medicamentos, probablemente porque la obstrucción se debe en gran parte por taponamiento de moco, epitelio muerto y detritos, incluso la guía de MINSALUD no lo recomienda, sin embargo se usan como prueba terapéutica (con el fin de descartar asma), usando salbutamol en aerosol para inhalación o solución para MNB  o terbutalina solución para MNB.

• PRIMERA ELECCIÓN: Salbutamol en aerosol como inhalador bucal: 100 mcg/puff.

Dosis en crisis: 2 puff por dosis c/10 minutos por 1 hora.

Dosis mantenimiento: Si la respuesta es positiva agregar corticoide y dar como mantenimiento 3 puff c/hora por 3 horas y luego 2 puff c/4 horas por dos día y luego 2 puff c/6 horas por 3 días. CONSIDERAR COMO DIAGNÓSTICO ASMA.

• SEGUNDA ELECCIÓN: Salbutamol solución para MNB al 0.5%: 5 mg/ml (20 gotas) o sea 1 gota = 0.25 mg

Dosis: 2,5 mg o 0,5 ml o 10 gotas + 4 cc de SS hipertónica por dosis, 1 c/20 minutos.

Dosis mantenimiento: Si la respuesta es positiva agregar corticoide y CONSIDERAR COMO DIAGNÓSTICO ASMA.

• TERCERA ELECCIÓN: Terbutalina solución para MNB al 1%: 10 mg/ml

Dosis: ½ gota por Kg de peso (máximo 20 gotas) en 4 cc de SS hipertónica por 3 dosis 1 c/20 minutos.

Dosis mantenimiento: Si la respuesta es positiva agregar corticoide y CONSIDERAR COMO DIAGNÓSTICO ASMA.

1.6).- Adrenalina.

Solo usarla en caso de crisis grave, no como tratamiento sino para mejorar lo síntomas transitoriamente y en paciente hospitalizado.

• Adrenalina: Ampolla de 1 mg/ml.

Dosis: 0,5 mg (media ampolla 0,5 ml) disuelto en 3 cc de SS hipertónica dosis única.

1.7).- Esteroides.

NO SE RECOMIENDA SU USO INAHALDO Y MENOS EN FORMA SISTÉMICA.

1.8).- Solución salina hipertónica al 3%.

1 cc de Natrol + 3 cc de AD = 4 cc de SSH al 3%.

Es útil principalmente en pacientes hospitalizados, porque su efecto se ve principalmente al 3 día y por eso en urgencias no es de una utilidad importante.

2).- Tratamiento de la bronquiolitis NO grave ambulatoria:

2.1).- Medidas generales y de soporte:

• Alimentación: Continuar alimentación pero fraccionada, teniendo precaución con la broncoaspiración.
• Lavado nasales, con SSN nasal.
• Posición semisentada.
• Ambiente tranquilo.
• Evitar irritantes
• Informar a familia.

2.2).- Hidratación:

Buena hidratación incluso son SRO.

2.3).- Antibióticos:

Como es una infección viral no estarían indicados, pero en la práctica diaria por lo general se usan macrólidos en especial Azitromicina, más como inmune-modulador que como antibiótico (disminuye la respuesta inflamatoria, pero no hay estudios concluyentes).

• Azitromicina: Suspensión 200 mg/5ml (40 mg/ml)

Dosis: 10 mg/Kg/día en una sola toma por 3 días.

• Claritromicina: Suspensión 250 mg/5ml (50 mg/ml)

Dosis: 30 mg/Kg/día dividido en 2 tomas (o sea 15 mg/Kg/dosis, dando dos dosis al día).

2.4).- B-2 adrenérgicos:

La evidencia no muestra eficacia de estos medicamentos, probablemente porque la obstrucción se debe en gran parte por taponamiento de moco, epitelio muerto y detritos, incluso la guía de MINSALUD no lo recomienda, sin embargo se usan como prueba terapéutica (con el fin de descartar asma), usando salbutamol en aerosol para inhalación o solución para MNB  o terbutalina solución para MNB.

• PRIMERA ELECCIÓN: Salbutamol en aerosol como inhalador bucal: 100 mcg/puff.

Dosis en crisis: 2 puff por dosis c/10 minutos por 1 hora.

Dosis mantenimiento: Si la respuesta es positiva agregar corticoide y dar como mantenimiento 3 puff c/hora por 3 horas y luego 2 puff c/4 horas por dos día y luego 2 puff c/6 horas por 3 días. CONSIDERAR COMO DIAGNÓSTICO ASMA.

• SEGUNDA ELECCIÓN: Salbutamol solución para MNB al 0.5%: 5 mg/ml (20 gotas) o sea 1 gota = 0.25 mg

Dosis: 2,5 mg o 0,5 ml o 10 gotas + 4 cc de SS hipertónica por dosis, 1 c/20 minutos.

Dosis mantenimiento: Si la respuesta es positiva agregar corticoide y CONSIDERAR COMO DIAGNÓSTICO ASMA.

• TERCERA ELECCIÓN: Terbutalina solución para MNB al 1%: 10 mg/ml

Dosis: ½ gota por Kg de peso (máximo 20 gotas) en 4 cc de SS hipertónica por 3 dosis 1 c/20 minutos.

Dosis mantenimiento: Si la respuesta es positiva agregar corticoide y CONSIDERAR COMO DIAGNÓSTICO ASMA.

2.5).- Esteroides.

NO SE RECOMIENDA SU USO INAHALDO Y MENOS EN FORMA SISTÉMICA.

2.6).- Solución salina hipertónica al 3%.

1 cc de Natrol + 3 cc de AD = 4 cc de SSH al 3%.

No es necesario su uso en urgencias, porque su efecto se ve principalmente al 3 día y por eso en urgencias no es de una utilidad importante.