EMBRIOLOGIA DEL PERITONEO:
Es una membrana cubierta por un epitelio plano simple, por eso también se le puede llamar mesotelio, la cual deriva embriológicamente del mesodermo.
Para entender el origen embriológico del peritoneo debemos recordar que hacia la 3 a 4 semana de vida intrauterina el embrión está constituido por un disco trilaminar formado por la lámina del ectodermo, del mesodermo y del endodermo. La lámina del ectodermo embrionario da origen a la formación del tubo neural a nivel dorsal y la lámina del endodermo embrionario da origen al intestino primitivo a nivel ventral, los cuales son lógicamente dos tubos uno localizado uno en la región dorsal y otro en la región ventral del disco trilaminar embrionario. Entre los dos tubos queda la tercera lámina, que corresponde a la capa intermedia del disco trilaminar o sea al mesodermo, y es el que nos interesa en este momento.
Luego el mesodermo se subdivide en tres regiones (o “capas”) que de la región dorsal a la ventral del embrión son:
- Mesodermo paraxial: localizado dorsalmente alrededor de la notocorda, el cual va a dar origen a los 44 pares de somitas (4 occipitales + 8 cervicales + 12 dorsales + 5 lumbares + 5 sacros + 10 coccígeos), los cuales más tarde darán origen a los huesos, músculos y piel.
- Mesodermo intermedio: localizado inmediatamente debajo en dirección ventral del mesodermo paraxial y que va a dar origen al sistema urogenital (cápsulas suprarrenales, riñones, uréteres, vejiga, uretra, próstata (en el hombre) y en la mujer al útero y las trompas de Falopio.
- Mesodermo lateral o placa lateral: es la “región” más ventral de las tres zonas en que se divide el mesodermo y es la que dará origen a las serosas, y es el que nos interesa en este momento.
Mesodermo lateral o placa lateral:
En su borde aparece una hendidura que se va profundizando hasta dividirlo en otras 2 láminas, una denominada parietal o somática y otra denominada visceral o esplácnica.
La lámina parietal o somática va a dar origen al peritoneo parietal, el cual va a permanecer en contacto “cubriendo” el mesodermo intermedio (por eso en la vida adulta recubre los órganos extraperitoneales retroperitoneales del TGU por la cara anterior de éstos) y continua su crecimiento lateralmente para cubrir la cara interna el mesodermo paraxial a medida que este va dando origen a la pared lateral y ventral del abdomen (y también del tórax), constituyendo la hoja parietal del peritoneo y a nivel del tórax dará origen a las hojas parietales de la pleura y pericardio.
La lámina visceral o esplácnica se enrolla ventralmente alrededor del intestino primitivo y hacia la 5 semana de la embriogénesis se convierte en una lámina serosa que va a formar un “pliegue” (futuro meso o mesenterio dorsal) que sostiene al intestino primitivo suspendido de la pared posterior del embrión (mesodermo intermedio y paraxial) y va a ser la única conexión entre éste ectodermo que da origen al intestino primitivo y el mesodermo intermedio y paraxial, “pliegue” por donde transcurren los vasos sanguíneos, linfáticos y los nervios en doble vía, que van a vascularizar e inervar el TGI, dando origen al peritoneo visceral.
Tanto la hoja parietal como la visceral del mesodermo lateral (o placa lateral), crecen en dirección a la línea media del embrión pero no se cierran totalmente, a nivel ventral del abdomen, antes de la semana 7 porque son interrumpidas por el conducto vitelino o umbilical (a nivel de la futura cicatriz umbilical) y luego continúan sin cerrar por el pedículo de fijación.
El espacio virtual entre la lámina parietal y visceral se denomina cavidad primitiva, la cual va a dar origen a la cavidad peritoneal, cuando se subdivida de la cavidad pericárdica y la pleural.
Luego las células de la capa parietal o somática, que está en contacto con la cara interna de la pared corporal del embrión, que reviste la cavidad primitiva (futura cavidad peritoneal) se diferencian en un epitelio simple denominado epitelio mesotelial, y va a formar la capa parietal de las membranas serosas que reviste el exterior de las cavidades peritoneal, pleural y pericárdica.
En resumen debido a este desarrollo embriológico, las capas parietal y visceral del peritoneo se continúan sin interrupción la una con la otra y el pliegue donde la capa parietal se aparta de la pared posterior del cuerpo para dirigirse a recubrir los órganos, convirtiéndose en el peritoneo visceral, se denomina meso o sea que el meso es el pliegue de transición entre el peritoneo parietal y el visceral.
El mesenterio dorsal es el meso que sostiene el tubo digestivo a la pared posterior del cuerpo dentro de la cavidad peritoneal y se extiende desde el estómago hasta los 2/3 superiores del canal anal y dependiendo de la región del intestino que fija a la pared dorsal del embrión toma nombres así:
- Mesogastrio dorsal, a nivel del estómago, el cual en la vida adulta se denomina omento (o epiplón) mayor.
- Mesoduodeno dorsal, a nivel del duodeno.
- Mesenterio, a nivel del intestino delgado yeyuno e íleon y
- Mesocolon, a nivel del colon.
El mesenterio anterior es el meso que sostiene el intestino primitivo a la pared anterior del embrión, el cual deriva del mesodermo del tabique transverso, el cual solo se encuentra en la parte caudal del intestino anterior desde el estómago hasta la primera porción del duodeno (incluyendo en éste al hígado y sistema biliar), y que durante el desarrollo embrionario se transforma en el mesogastrio anterior, el cual en la vida adulta corresponde al omento menor o gastrohepático (que se va desde el estómago y primera porción del duodeno hasta el hígado) y el ligamento falciforme del hígado.
Formación de los sacos peritoneales mayor y menor:
Debido a la rotación en el eje longitudinal y anteroposterior de la parte caudal del intestino anterior a nivel del estómago y duodeno, y al crecimiento desproporcionado del estómago, se presenta una alteración de la posición de los mesogastrios dorsal y anterior.
La rotación hacia izquierda del eje longitudinal del estómago “tira” el mesogastrio dorsal hacia la izquierda formando a un espacio detrás del estómago que dará origen al saco peritoneal menor o bolsa omental o transcavidad de los epiplones. Esta misma rotación “tira” el mesogastrio ventral hacia la derecha.
Recordemos que hacia la 5 semana de la embriogénesis entre las láminas del mesogastrio dorsal, contiguas al estómago, aparece una proliferación de células (obviamente derivadas del mesodermo) que dará origen al bazo. Así mismo hacia la 3 semana aparece en el extremo distal del intestino anterior (duodeno) el primordio hepático el cual invade el tabique transverso, el cual más tarde se convierte en mesogastrio ventral.
El crecimiento continuado del estómago hace que el mesogastrio dorsal continúe alargándose y hace que la porción situada entre el futuro bazo y la línea media dorsal se fusione con la lámina parietal o somática del peritoneo dando lugar a la formación de la fascia de coalescencia retroduodenopancreática o de Treitz. Se llama de esta forma porque el páncreas que inicialmente se forma de un crecimiento celular entre las láminas del mesoduodeno dorsal (igualmente células derivadas del mesodermo como el bazo), termina por su crecimiento su cola extendiéndose dentro del mesogastrio dorsal y queda “atrapado” entre el mesogastrio dorsal que se adosa a la hoja parietal del peritoneo, por esta razón se dice que la cola del páncreas es un órgano retroperitonizado. Igual situación sucede con la porción retroperitonizada del duodeno.
Luego la rotación del estómago en su eje anteroposterior hace que el mesogastrio dorsal sobresalga hacia abajo (“descuelgue”) presentando un crecimiento exagerado que forma un “delantal” por delante del colon transverso y el intestino delgado que desciende hasta el nivel de L5 y luego se repliega ascendiendo nuevamente para dirigirse a su inserción en la pared dorsal del abdomen; es en este repliegue que las hojas anterior y posterior de este delantal se fusionan y forma una hoja única, que cuelga de la curvatura mayor del estómago, que será en el adulto el omento o epiplón mayor; luego la capa posterior de este omento mayor pasa por encima del mesocolon trasverso, fusionándose, por eso algunos textos llaman a este epiplón como "gastrocólico"; lo cual en mi humilde concepto no es correcto, porque no termina en el colon sino en la cara posterior del abdomen a nivel de la fascia de coalescencia de Karl Told IV o retroduodenopancreátrica y por eso también lo llaman omento gastroduodenopancreático.
En cuanto al mesogastrio ventral (que deriva del mesodermo del tabique trasverso), a consecuencia del desarrollo dentro de sus láminas del primordio hepático con sus cordones hepáticos que formarán el sistema hepatobiliar, da origen a tres estructuras:
- Ligamento falciforme, el cual sostiene el hígado a la pared ventral del cuerpo.
- Peritoneo del hígado, resultado del adelgazamiento de las láminas del mesogastrio ventral que lo cubren excepto en su superficie craneal que permanece descubierta de peritoneo (en contacto con el tendón central del diafragma)
- Omento o epiplón menor o gastrohepático, que se extiende desde la curvatura menor del estómago y el duodeno hasta el hígado.
El borde libre del epiplón gastrohepático u omento menor contiene el pedículo hepático (vena porta, arteria hepática derecha y conducto colédoco) y constituye el techo del hiato de Winslow, hiato que constituye la abertura que comunica la transcavidad de los epiplones o bolsa omental o saco peritoneal menor con el resto de la cavidad peritoneal denominada saco peritoneal mayor.