ESPONDILOARTRITIS (EAs)

 

DEFINICIÓN ETIMOLÓGICA DE LA EAs:

Etimológicamente la palabra espondiloartritis proviene del latín  “spondylos” que significa vertebra, y la palabra “arthron” que significa “coyuntura o articulación” y del sufijo “itis” que significa inflamación, entonces literalmente significa “inflamación de las articulaciones de las vértebras”, que como vemos adelante no se corresponde con la definición médica, por cuanto clínicamente incluye articulaciones diferentes a la columna vertebral.

 

DEFINICION MÉDICA DE LA EAs:

Es un espectro de enfermedades autoinflamatorias sistémicas que comparten características genéticas (presencia de HLA1-B27-04), fisiopatológicas (factores ambientales), clínicas (presencia de entesitis, oligoartritis asimétrica axiales y en MMII y manifestaciones inflamatorias extraarticulares sistémicas) y radiológicas (erosiones y osteoesclerosis), que afectan articulaciones axiales y periféricas.

 

Antes eran llamadas también espondiloartropatías o artritis seronegativas, porque la gran mayoría tienen el FR negativo (si se tiene FR positivo casi que descarta el diagnóstico); pero en mi modesto concepto no se debe usar este nombre porque no existen EAs seropositivas, aunque como todo en medicina nada es absoluto y se puede dar algunos casos de EAs con FR positivo.

 

Tanto en la AR y EAs existe una primera etapa con inflamación de la articulación (artritis) que lleva a una destrucción ósea erosiva, pero la diferencia es que en las EAs se da a continuación una sustitución por tejido de reparación osteo-cartilaginoso, que tiene gran importancia en  las imágenes  radiológica y gammagráficas; mientras que en la AR no se repara la erosión. La inflamación tmb tiene importancia en la imagen gammagráfica.

 

Por ser enfermedades autoinflamatorias sistémicas, se asocian a compromiso extraarticulares como:

• Compromiso ocular: Uveítis anterior aguda recidivante por lo general del mismo ojo, pero puede recidivar en el ojo contralateral, la cual puede debutar incluso años antes que la artritis.
• Compromiso piel: Psoriasis.
• Compromiso intestinal: EII.
• Compromiso del TGU: Uretritis.
• Compromiso musculo-tendinoso: Entesitis (que se puede confundir con fibromialgia).
• Compromiso cardiovascular: Miocarditis, Aortitis.

La presencia de sacroileítis y uveítis anterior, así como la aparición temprana, son marcadores de factores de riesgo para mayor severidad.

 

CLASIFICACIÓN DE LAS EAs O ESPONDILOARTROPATIAS:

Incluye las siguientes:

1).- Espondilitis anquilosante (EA).

2).- Espondilitis anquilosante juvenil (< 16 años).

3).- EAs indiferenciada.

4).- Artritis psoriásica (Aps).

5).- Artritis reactiva (Are).

6).- Artritis enteropática o asociada a la EII (EC y CU).

7).- Uveítis anterior aguda.

8).- Sd de asociación de artritis + entesitis en niños.

9).- Sd de SAPHO.

 

 

ASAS: Assessment of SpondyloArthitis International Society (Sociedad internacional de evaluación de la EAs).

 

ETILOLOGIA DE LA EAs O ESPONDILOARTROPATIAS O ARTRITIS SERONEGATIVAS:

La etiología es desconocida, pero existe relación multifactorial entre factores genéticos, inmunológicos y ambientales.

 

1).- Factores genéticos:

• Presencia del HLA-B27 subtipo 04. El gen que codifica para el HLA-B27-04, se encuentra presente en el 6 a 8% en la raza blanca y en el 2% en la raza negra, pero solo el 10% de quienes lo poseen desarrollan EAs, sin embargo el 95% de los pacientes con EAs poseen el HLA-B27-04  y el 60 a 80% de los pacientes con Are lo poseen. La patogenia del HLA-B27-04 en la EAs se explica porque los LT CD8 no recibieron la “capacitación” tímica adecuada y entonces no lo reconoce como propio y entonces las células que los expresan en su membrana celular son atacadas por los LT citotóxicos.
• Predisposición genética específica: como por ejemplo predisposición genética a psoriasis (HLA1-B13 y B17 y HLA1-Cw), o a EII, entre otras.
• Agregación familiar: No tiene que ser el mismo tipo de EAs sino para el grupo de entidades (ejm padre con EA, tío con Aps y primo con Are).

 

2).- Factores inmunológicos:

.- TNF-alfa

• Mediador de la reacción inflamatoria de la entesis, membrana sinovial y huesos.
• Potencia la resolución de los huesos por el osteoclasto cuyo mecanismo consiste en que bloquea la osteoprotegerina sintetizada por los osteoblastos y de esta forma no puede llevar acabo su actividad fisiológica de bloquear los osteoclastos. Además el TNF-alfa media el proceso de inflamación y edema óseo.

.- IL-17.

2).- Factores ambientales:

.- Agentes infecciosos o componentes bacterianos. Cuya puerta de entrada puede ser:

• TGU (más frecuente)
• TGI.
• TR
• Piel y mucosas (menos frecuente).

 

Los agentes infecciosos más comunes son:

• Chlamydia spp.
• Clostridium difficile.
• BGN: Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia spp, Campylobacter spp.

 

Estos agentes infecciosos desencadenan la respuesta inmune mediado por:

• Citoquinas proinflamatorias.
• Complejos inmunes.
• Localización de los antígenos bacterianos en los pacientes con predisposición genética en los órganos blancos: articulaciones diartrósicas y anfiartrósicas, entesis, úvea, piel, intestino, corazón y aorta (ocasionado insuficiencia aortica).

 

Este componente infeccioso es muy claro en las Are, pero no en la EA, sin embargo parece ser que en la EA existe una etapa previa en la que el individuo se vuelve intolerante a su propia flora bacteriana intestinal, la cual desencadena la respuesta inmune.

 

.- Trauma: Este agente externo tiene importancia en la Aps, ya que la articulación que sea sometida a trauma puede desarrollar la Aps.

 

DOLOR LUMBAR O LUMBALGIA O LUMBAGO:

El lumbago puede ser debido a alteraciones en las vértebras, la articulación intervertebral (ligamentos, disco intervertebral) o los tejidos blandos (músculo y tendones), el cual es muy frecuente (60 a 80% de la población general lo ha padecido en algún momento), el cual se puede clasificar de acuerdo a la duración y al mecanismo de producción.

De acuerdo a la duración se divide en:

• Agudo: duración < 12 semanas (<3 meses).
• Crónico: duración > 12 semanas (>3 meses).

 

De acuerdo al  mecanismo de producción:

• Inflamatorio.
• Mecánico.

 

Las diferencias entre el dolor lumbar inflamatorio y mecánico son:

 

Criterio	Inflamatorio	Mecánico
Edad aparición	< 40 años	>  40 años
Forma inicio	Insidioso	Agudo
Síntomas asociados	Alteración estado general Fiebre en algunos casos (descartar discitis bacteriana, TBC o fúngica y tmb descartar metástasis o tumores primarios). Antecedente de infecciones. Irradiación difusa del dolor de difícil localización. Alteraciones en otros órganos Piel (psoriasis). Ojos (uveítis). TGI (EII).	Alteración de sensibilidad o motora irradiada anatómicamente (dermatomas).   Si hay antecedente de anticoagulación descartar hemorragia retroperitoneal.   Descartar fracturas.
Relación con ejercicio.	Mejora	Empeora
Relación con descanso	Empeora	Mejora
Relación con el sueño	Alteración del sueño con despertar por el dolor después de 3 a 4 hrs de dormir, incluso obligándolo a levantarse.	No se altera.
Rigidez matutina	+++ superior a 30 minutos	+
AINES	Mejoría sustancial	Poca mejoría.
Laboratorios	Reactantes de fase aguda HLA1-A27-04	No alteración.
Imágenes	Sacroileítis. Sindesmofitos. Cuadratura vertebral	Artrosis. Osteofitos. Estenosis canal vertebral. Fractura vertebral. Hernia discal

 

El dolor lumbar inflamatorio está presente en casi el 100% de las EA y en el 70% de todas las EAs.

 

Existen varias escalas de criterios para el diagnóstico del dolor lumbar inflamatorio: criterios de CALIN, criterios de ASAS  y los criterios de Berlín modificados.

 

Criterios CALIN para dolor lumbar inflamatorio:

• Edad de inicio < 40 años.
• Inicio insidioso.
• Mejoría con el ejercicio.
• Rigidez matinal.
• Duración > 3 meses.

Para el dx se requiere 4 de los 5 criterios con una S: 95% y E: 76%

Calin A et al. JAMA 1977; 237:2613-4.

 

Criterios ASAS para dolor lumbar inflamatorio:

• Edad de inicio < 40 años.
• Inicio insidioso.
• Mejoría con el ejercicio.
• No mejoría con el reposo.
• Dolor nocturno (con mejoría al levantarse).

Para el dx se requiere 4 de los 5 criterios con una S: 79% y E: 72.4%

Sieper et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:784-788

 

Criterios de Berlín modificados  para dolor lumbar inflamatorio:

• Dolor alternante en nalgas.
• Mejoría con el ejercicio no con el reposo.
• Rigidez matinal > 30 minutos.
• Despertar en la 2da mitad de la noche por el dolor.

Para el dx se requiere 2 de los 4 criterios con una S: 70.3% y E: 81.2%

Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2006; 569-78

 

PATRÓN DE COMPROMISO ARTICULAR EN LA EAs:

1).- Compromiso de articulaciones sinovial (diartrósicas) y cartilaginosa (anfiartrósica).

2).- Artritis asimétrica oligoarticular predominantemente de articulaciones grandes periféricas de MMII. La excepción es la Aps que puede ser poliarticular y afecta tanto a MMII como MMSS.

3).- Artritis de articulación sacroiliaca (sacroileítis) y columna vertebral.

4).- Entesitis, similar clínicamente a fibromialgia, pero siendo las principales:

• Tendón de Aquiles.
• Las EIAS.
• Espacios condroesternales.
• Fascitis plantar.

 

MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS:

.- Sacroileítis:

La articulación sacroiliaca en su tercio inferior es de tipo sinovial (diartrósica) y los 2/3 superiores es de tipo cartilaginosa (anfiartrósica).

La sacroileítis es más acentuada en los hombres que en las mujeres y se clasifican en grados de acuerdo a la clasificación de NY de 1966:

• Grado 0: Normal.
• Grado I: Sin cambios radiológicos evidentes pero si sospechosos caracterizado por un pseudo-ensanchamiento del espacio articular.
• Grado II: Mínimos cambios caracterizados por estrechamiento del espacio articular con áreas pequeñas de erosiones y esclerosis.
• Grado III: Alteraciones inequívocas, con ensanchamiento o estrechamiento de la articulación, erosiones y esclerosis con formación de puentes óseos.
• Grado IV: Alteraciones graves, - anquilosis total (inequívoca) de la columna con huesos fusionados.

 

.- Sindesmofitos:

• Sindesmofitos típicos: Calcificaciones de las fibras externas del anillo fibroso del cuerpo intervertebral, evidenciándose como una excrecencia delgada que se extiende del vértice de un cuerpo vertebral al otro que da el signo de la “columna en bambú”, el cual se encuentra en la EA y en la EAs asociada a EII.
• Sindesmofitos atípicos: Calcificaciones de tejidos paravertebrales, evidenciándose como una excrecencia gruesa separada del borde del cuerpo vertebral, el cual se encuentra en la Aps y en la Are.

Aclarar que en las EAs no hay en columna osteofitos.

 

 

 

Los síntomas de la EAs (dolor lumbar) por lo general preceden 9 años a las manifestaciones radiológicas, lo cual constituye el estadio pre-radiográfico. Este estadio pre-radiográfico es evidenciado mediante la RM.

Feldtkeller E et al. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 239-247

 

 

TC:

Sensible para erosiones de la articulación sacroiliaca.

 

 

RM simple o mejor con contraste:

Sensible para edema óseo antes de lesión radiográficamente evidenciable.

• Secuencia T1: el líquido y el edema óseo se ve hipointenso.
• Secuencia T2: el líquido y el edema óseo se ve hiperintenso.
• Secuencia STIR: el líquido  y el edema óseo se ve hiperintenso.

 

US:

Sensible para artritis periféricas.

 

GMG OSEA:

Sensible, pero poco específica para artritis axial y periférica.

En la Are los AB no modifican la evolución ni la intensidad de la enfermedad.

 

DIAGNOSTICO DE LAS EAs:

A inicio de los años 90 se crearon 2 sistemas de criterios de clasificación diagnóstica para EAs como grupo de patologías (no en específico para alguna de ellas) que se llamaron clasificación AMOR (en honor a su autor Amor B.) y la clasificación ESSG (sigla en inglés de Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías). También existe otro algoritmo para el Dx de las EAs denominado algoritmo de Berlín modificado por ASAS.

 

El rendimiento diagnóstico de estas clasificaciones para el dx de EAs es:

.- Clasificación amor:

• S: 90.8%
• E:  96.2%

.- Clasificación ESSG:

• S: 83.5%
• E: 95.2%

 

Criterios de clasificación de las EAs por escala de B. AMOR:

CRITERIOS DE B. AMOR	Puntos
A. Signos clínicos e historia clínica
1. Dolor nocturno dorsal o lumbar y/o rigidez matutina dorsal o lumbar.	1
2. Oligoartritis asimétrica.	2
3. Dolor en nalgas imprecisos o alternantes (derecha e izquierda).	1 o 2
4. Dactilitis (Dedo del pie o de la mano en salchicha).	2
5. Talalgia o cualquier otra entesitis.	2
6. Iritis.	2
7. Uretritis no gonocócica o cervicitis en el mes anterior a la artritis.	1
8. Diarrea en el mes anterior a la artritis.	1
9. Presencia o recuerdo de psoriasis y/o balanitis y/o enterocolopatías crónica.	2
B. Signos Radiológicos
10. Sacroileítis (bilateral estadio II o superior o unilateral III o más).	3
C. Terreno genético
11. Presencia del antígeno HLA-B27 y/o antecedentes familiares de EA, síndrome de Reiter, psoriasis, uveítis o enterocolopatías inflamatorias.	2
D  Respuesta al tratamiento
12. Mejoría del dolor en 48 horas con AINE y/o empeoramiento rápido al suspenderlos.	2

DIAGNOSTICO: se considerará EAs si la suma de los puntos ≥ 6 puntos.

 

Criterios de clasificación de las EAs por escala de ESSG:

CRITERIOS DE ESSG

A. Cumplir uno de los siguientes:

Dolor lumbar inflamatorio o

Sinovitis: asimétrica o de predominio en MMII

B. Cumplir al menos 1 de los siguientes:

Entesis (talalgia).

Historia familiar positiva.

Psoriasis.

EII

Uretritis / cervicitis o diarrea aguda en el mes previo a la artritis

Dolor alternante en nalgas

Sacroileítis

 

DIAGNOSTICO: Debe cumplir 1 criterio A y al menos 1 del criterio B.

 

CLASIFICACIÓN DE LAS EAs SEGÚN EL COMPROMISO ARTICULAR AXIAL O PERIFÉRICO:

 EAs AXIALES

Para el dx puede cumplir cualquiera de los siguientes dos algoritmos:

 

.- Cumplir con los criterios obligatorios + cumplir con un criterio de sacroileítis por imagen + ≥1 característica de EAs.

O

 .- Cumplir con los criterios obligatorios + poseer HLA1-B27-04 positivo + ≥2 característica de EAs.

 

Criterios obligatorios (deben cumplirse ambos):

• Dolor Lumbar Inflamatorio (DLI)  > 3 meses
• Edad > 45 años.

Criterios de sacroileítis por imagen (debe cumplirse mínimo uno):

• RM con evidencia de inflamación activa, o
• Sacroileítis en Rx de acuerdo a los criterios de NY modificados

Características de la EAs (debe cumplirse ≥1 o  ≥2 según se aplique imágenes o HLA1-B27-04):

• Lumbalgia inflamatoria.
• Artritis.
• Entesitis (talalgia).
• Uveítis
• Dactilitis.
• Psoriasis.
• EII (EC o CU),
• Buena respuesta a AINES.
• Historia familiar de EAs.
• HLA1-B27-04
• PCR elevada

La S: 82.9% y E: 84.4%

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2011; 70:25-31

 

EAs PERIFÉRICAS:

debe cumplir con cada uno de los siguientes criterios:

 

 1).- DEBE CUMPLIR CON:

.-  Artritis o dactilitis o entesitis

 Y

2).- DEBE CUMPLIR CON  ≥ 1 DE UNA DE LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS:

• Uveítis.
• Psoriasis.
• EII (EC o CU).
• Infecciones previas.
• HLA1 B27-04
• Sacroileítis en imagen.

O

2).- DEBE CUMPLIR CON  ≥ 2 DE UNA DE LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS:

• Artritis.
• Dactilitis
• Entesitis.
• Lumbalgia inflamatoria crónica.
• Historia familiar de EAs.              

La S: 77.8% y E: 82.2%

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2011; 70:25-31

 

EVALUACION DE LA ACTIVIDAD DE LAS EAs:

Para evaluar el grado de actividad de la enfermedad se puede usar la escala de BASDAI (se encuentra en la aplicación Rumapp)

 

TRATAMIENTO DE LAS EAs:

En las axiales no tiene utilidad los FAMEs convencionales (sulfasalazina, leflunomida y metotrexate), pero en las periféricas si son útiles especialmente la sulfasalazina, pero la leflunomida no.

En las axiales están indicados los biológicos (anti TNF).