TRASPLANTE RENAL (TR):

 

GENERALIDADES:

El primer trasplante renal (TR) con éxito se realizó en 1.954.

La indicación de un trasplante es la insuficiencia renal terminal, cuyas principales causas son:

• DM insulinodependiente.
• HTA (nefroesclerosis hipertensiva)
• Riñones poliquístico
• Uropatía obstructiva.
• LES (nefritis lúpica).
• Nefropatía IgA.
• Glomerulonefritis.
• Pielonefritis.

• Nefritis intersticial
• Enfermedad de Alport, la cual es una enfermedad genética consistente en alteración de la síntesis de colágeno IV que afecta el oído con hipoacusia neurosensorial progresiva, los ojos con lenticono, catarata  y megalocornea y afectación renal.

 

El éxito actual de los trasplantes renales se debe a:

• Desarrollo de las pruebas de histocompatibilidad.
• Perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas.
• Investigación de mejores fármacos antirechazo.

 

ESTUDIO DEL DONADOR RENAL:

En Colombia se pueden trasplantar órganos y tejidos. Los órganos son: Corazón, pulmones, hígado, páncreas, riñón e intestino; y los tejidos son: cornea, esclera, piel, tendón, hueso, médula ósea, válvulas cardiaca, vasos sanguíneos y membrana amniótica. Los donantes de órgano solo lo pueden hacer cuando hay muerte encefálica; las muertes por parada cardiaca solo pueden ser de tejidos.

La causa de muerte principal de los donantes es:

• ACV,
• Otras causas,
• TCE por accidentes no de tránsito y
• TCE por accidentes de tránsito.

 

Los riñones para los trasplantes (aloinjertos) provienen de 3 fuentes:

a).- Donante fallecido por muerte encefálica (riñón cadavérico): supervivencia al año del 88-90%.

b).- Donante vivos emparentado, que tiene una supervivencia al año del 90-94%.

c).- Donante vivos no emparentado, que puede ser:

• Altruista y
• TRPI (trasplante renal pareado e intercambiado)

 

Los donadores se clasifican en:

• Donadores de criterio estándar (SCD en inglés), son donantes jóvenes sin comorbilidades.
• Donadores de criterio extendido (ECD en inglés), tienen una posibilidad de realizar 1,7 veces más rechazo inmunológico.
• Donante después de muerte cardiaca o en asistolia (DCD).

 

ESTUDIO DEL RECEPTOR DE TRASPLANTE RENAL:

Un receptor tiene riesgo elevado de presentar anticuerpos contra los HLA (sean de tipo I o II) cuando:

• Historia de trasplantes anteriores,
• Trasfusiones de sangre o hemoderivados,
• Partos o abortos.

 

Para iniciar el estudio de receptor se debe hacer en primer lugar el screening de anticuerpos contra HLA tipos I y II (por método Luminex o prueba TerasaKi). Recordemos que los HLA tipo III son proteínas también codificadas por los genes del CMH pero que hacen parte del complemento y por tanto no participan en la inmunidad. Si el estudio de los anticuerpos contra los HLA (I o II) es negativo, se considera un paciente de bajo riesgo inmunológico y no se requieren más estudios (solo se debe repetir 15 a 30 días luego de recibir una transfusión).

 

La prueba Terasaki consiste en tomar suero del receptor (que es el que puede tener los anticuerpos contra HLA) y se le agrega linfocitos del donante, proteínas del complemento (obtenidas de conejo) y azul vital, y en caso que existan anticuerpos en el suero del receptor contra los ALH I o II localizados en el linfocito del donante, entonces el linfocito muere por citotoxicidad y se colorea con el azul vital. En caso que no existan Ig contra estos HLA entonces permanecerá vivo el linfocito luego de 5 minutos de incubación.

 

Si sale positivo para anticuerpos contra los HLA tipo I y II, se debe hacer el single antigen (antígeno único)  o sea definir las especificaciones del antígeno (polimorfismo), con el fin de definir y conocer los antígenos prohibidos y la intensidad media de florescencia (MFI) de los mismos. Se debe repetir el single antigen cada 3 meses para ver la evolución.

 

Para seleccionar al donante se tienen en cuenta los siguientes criterios con sus puntajes así (a mayor puntaje mayor posibilidad):

1).- Grupo sanguíneo igual = 5 puntos.

2).- Grupo sanguíneo diferente pero compatible = 3 puntos.

3).- Ausencia de Ig contra HLA DR: 2 puntos.

4).- Ausencia de Ig contra HLA B: 1,5 puntos.

5).- Ausencia de Ig contra HLA A: 1 punto

6). Menor de 11 años: 4 puntos

7).- Entre 11 y 18 años: 3 puntos.

Con la edad aumenta la posibilidad de rechazo inmunológico por mayor memoria inmunológica.

 

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE TRASPLANTE EN EL RECEPTOR:

• Neoplasia activa con corta esperanza de vida.
• Enfermedad crónica con corta esperanza de vida (2 años).
• Insuficiencia orgánica severa sin posibilidad de corrección.
• Psicosis no controlada.
• Consumo de drogas psicoactivas o alcohol (más de 40 gr/día mujer y 60 gr/día hombre).
• Presencia de anticuerpos preformados frente a antígenos del donante.

 

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE TRASPLANTE EN EL RECEPTOR.

• Edad mayor 75 años
• Infección activa.
• Hepatitis activa.
• VIH de acuerdo a criterios de carga viral y recuento linfocitos CD4.
• Enfermedad arterial periférica (ECV, EAP, EC, enfermedad iliofemoral oclusiva).
• Ulcera péptica.
• Trastorno de la coagulación.
• Sospecha de incumplimiento de protocolo inmunosupresor.
• Anomalías del TU inferior.
• La oxalosis.
• Amiloidosis

 

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DEL DONANTE:

• Enfermedad renal crónica.
• Hipertensión severa.
• Neoplasia con metástasis.
• Isquemia caliente prolongada.
• Perforación intestinal.
• Sepsis.
• VIH positivo.
• Riesgo de VIH.

 

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DEL DONANTE:

• NTA del donante.
• DM
• Lupus
• Neoplasia no metastásica.
• Edad menor de 6 años o mayor de 65 años.
• Isquemia fría prolongada.
• Infección tratada
• Positividad para CMV y virus de la HB.

 

Isquemia caliente: es el tiempo que trascurre entre el clampeo de los vasos renales y el enfriamiento con la solución conservante a 4°C, lo adecuado es que debe ser simultáneo (0 minutos), cuando es superior a 60 minutos el tiempo el riñón no debe ser trasplantado. Esta prolongación se da por problemas técnicos.

 

Isquemia fría: se define como el periodo de tiempo desde la remoción del riñón para almacenamiento frío hasta complementar el retiro de los clamps vasculares, el cual no puede ser mayor de 12 horas, a partir de lo cual se llama isquemia fría prolongada lo cual es una causa de rechazo inmunológico agudo.

 

Se recomienda que la diferencia de edad entre donante y receptor no sea mayor a 15 años ni que el peso varíe entre los dos más del 20%.

La escala de puntuación para predicción del pronóstico del aloinjerto es:

 

Grado A: < 10 puntos.

Grado B: 10 a 19 puntos.

Grado C: 20 a 29 puntos.

Grado D: 30 -39 puntos.

La puntuación C y D tiene impacto negativo en la supervivencia del donante.

 

Todo riñón a ser trasplantado debe realizarse biopsia renal:

Se considera una muestra favorable si la puntuación es menor de 7