RASTREO CORPORAL TOTAL (RCT) CON IODO RADIACTIVO (IRA) O ¹³¹I.

 

RADIOFÁRMACO:

El Yodo Radiactivo (IRA o ¹³¹I) tiene una semivida de 8,04 días y presenta las siguientes desintegraciones radioactivas:

• Beta (-) con energía de 610 KeV, la cual es altamente ionizante con poca capacidad de penetración (causa la muerte de la célula que lo capta sea tumoral o normal con mínima capacidad de irradiación al resto de tejido)
• Gamma con energía  de 637 KeV (6,8%)
• Gamma con energía  de  364 KeV (88%), poca capacidad ionizante con alta capacidad de penetración que permite la adquisición de la imagen del RCT.

 

El primer RCT post-tiroidectomía que se le realiza a un paciente se debe realizar como parte de la terapia ablativa entre las 4 y 6 semanas posteriores a la tiroidectomía total (para dar tiempo a la elevación de la TSH).  No se debe hacer RCT sin ablación previa porque los restos tiroideos normales tienen una capacidad de captación mucho mayor que el de las células tumorales y entonces debido a que la dosis de RCT es muy baja (1 a 5 mCi), las células tiroideas remantes en el lecho captan la gran mayoría (si no la totalidad) de la dosis administrada de IRA y entonces no se evidencian las metástasis; y a pesar de esto el 20% de las metástasis de los CDT no captan el IRA. (DIAZ C. 2004, pag. 214). Por otro lado las dosis diagnósticas bajas de los RCT de 5 mCi de ¹³¹I causan el fenómeno denominado de aturdimiento de las células tiroideas y metastásica, el cual se debe principalmente al daño en las bombas de yoduro (SORIANO, 2009)

 

Las células del CDT captan el ¹³¹I, con mucha menor avidez que las tirocitos normales, por eso los nódulos tiroideos malignos por lo general son fríos.

La primera vez que se usó el IRA para el tratamiento del CDT fue en 1946 por Sam Seidlin.

El RCT se puede realizar de dos formas:

• Luego de una dosis ablativa de IRA entre las 4 a 6 semanas de la tiroidectomía total (dosis que puede ser de 30, 100  o 150 mCi VO, según el riesgo de recurrencia y persistencia sea bajo, intermedio o alto), o
• RCT de diangnóstico con 5 mCi de IRA VO, en paciente con riesgo intermedio o alto de recurrencia, en quienes ya se ha realizado ablación de restos tiroideos previos.

 

A).-  PREPARACIÓN PREVIAS DEL PACIENTE, MEDIDAS DE RADIOPROTECCIÓN Y ADQUISICIÓN DE LAS IMÁGENES  PARA RCT DE DIAGNÓSTICO CON 5 mCi DE IRA.

 

.- PREPARACIÓN PREVIAS DEL PACIENTE

1).- Dieta baja en Iodo por 20 días antes de RCT y 2 días después de la administración del IRA, así:

.-  Alimentos que no debe consumir:

• Todos los alimentos que consuma deben ser sin sal (sal yodada).
• Pescados y frutos del mar.
• Rábanos y repollo.
• Embutidos, enlatados y
• Frutos secos y deshidratados.
• Vísceras (corazón, riñón etc.).

.- Consumo mínimo de:

• Leche y sus derivados líquidos, máximo 100 cc/día.
• Queso, máximo 25 gr/día.
• Huevo, uno a la semana.

.- Resto de alimentos se pueden consumir.

2).- Evitar uso de sustancias con iodo que puedan saturar los restos tiroideos o las metástasis, así:

• Medios de contraste radiológicos yodados, 45 días antes.
• No utilizar multivitamínicos que contengan yodo, ni usar isodine 30 días antes.
• Tinte de cabello o tratamientos capilares, 25 días antes.
• Medicamentos que saturan depósitos de yodo por contenerlo: lugol, pomadas yodadas como yodosilato, antiparasitarias y colorantes de alimentos, deben suspenderse 20 días antes.
• La fenilbutazona y los expectorantes deben suspenderse 15 días antes.
• Medicamentos que interfieren en la ruta metabólica del yodo porque llevan altos niveles séricos de yodo que saturan la glándula, como el nitroprusiato de sodio, tiocianatos, percloratos, los salicilatos, bromuros y los corticoides, deben suspenderse 7 días antes.

3).- Debe tenerse títulos de TSH > 30 µUI/ml al momento de la administración del IRA:

Lo cual puede lograrse mediante estimulación con TSH recombinante (r-TSH o Tirotropina alfa) con nombre comercial Thyrogen ® o mediante la suspendiendo la suplencia hormonal de la levotiroxina, así:

3.1).- Estimulación con tirotropina alfa: la cual está indicada en los siguientes casos:

• Edad mayor de 65 años.
• Intolerancia marcada al hipotiroidismo (síntomas emocionales, mentales y físicos).
• Actividad cotidiana o laboral riesgosa que requiera estado de alerta.
• Comorbilidades que se puedan sufrir inestabilidad con el hipotiroidismo: ICC, falla renal y enfermedad psiquiátrica.

La dosis es 0.9 mg/día IM administrado 48 y 24 horas antes de la administración del IRA  (no requiere titulación de TSH previa a la administración el IRA). La tirotropina alfa viene en presentación de ampollas de 1.1 mg.

No requiere suspenderse la suplencia de levotiroxina.

3.2).- Supresión de levotiroxina: Se puede realizar en todos los casos que no exista indicación para uso de r-TSH, para lo cual debe suspenderse la suplencia de levotiroxina 25 días antes de la administración del IRA (debe constatase midiendo títulos 3 a 5 días antes de la administración del IRA). El reinicio de la dosis habitual se da 2 días después de la administración del IRA.

El RCT con supresión de levotiroxina es más sensible porque el hipotiroidismo induce cierto grado de insuficiencia renal que causa disminución del aclaramiento del ¹³¹I y por tanto aumenta la disponibilidad y captación del ¹³¹I por las células foliculares o tumorales.

4).- Ayuno de 4 horas previas a la administración del IRA.

 

.- MEDIDAS DE RADIOPROTECCIÓN POSTERIORES A LA ADMINISTRACIÓN DE LOS 5 mCi DE ¹³¹I:

1).- Durante los 2 días siguientes a la administración del IRA:

• Permanecer a mínimo 1 metro de las demás personas y por tiempo máximo de 3 horas con la misma persona.
• Dormir en habitación solo.
• Los utensilios para la alimentación (platos, cubiertos, etc.) deben ser de uso exclusivo.
• Cuidado de glándulas salivales (masaje en parótidas y submaxilares cada hora por 5 minutos) y consumo de ácidos (chicle etc. 1 horas después de administrar el IRA, sobre cada comida y al acostarse).
• Cuidado de la vejiga mediante toma de abundante líquido para orinar cada 45 a 60 minutos.
• Orinar exclusivamente en sanitario (hombres sentados), bajando el agua dos veces.
• El papel higiénico y chicles deben eliminarse en el sanitario.
• Lavado de manos con abundante agua y jabón luego de uso del WC.
• La ropa que se use durante estos 2 días debe guardarse por 8 días y luego si lavarse.

2).- Durante los 10 días siguientes a la administración del IRA no puede cocinar para otras personas.

3).- Durante los 20 días siguientes a la administración del IRA no puede tener relaciones sexuales ni transmisión de fómites (besos).

4).- Durante los 6 meses siguientes a la administración del IRA deben usarse medidas anticonceptivas para hombres y mujeres.

 

.- ADQUISICIÓN DE LAS IMÁGENES DEL RCT CON 5 mCi DE ¹³¹I:

• Se adquieren a los 2 a 3 días de haber administrado el IRA.
• Se adquieren imágenes de cuerpo entero A y P, con tiempo de adquisición de 10 a 20 minutos.

 

B).- PREPARACIÓN PREVIAS DEL PACIENTE, MEDIDAS DE RADIOPROTECCIÓN Y ADQUISICIÓN DE LAS IMÁGENES  PARA RCT POSTERIOR A DOSIS ABLATIVA DE 30 mCi DE  ¹³¹I.

 

.- PREPARACIÓN PREVIA: Es igual que en RCT de control con 5 mCi de ¹³¹I

.- MEDIDAS DE RADIOPROTECCIÓN POSTERIOR A DOSIS DE 30 mCi DE ¹³¹I

 

1).- Durante los 2 días siguientes a la administración del IRA:

• Cuidado de glándulas salivales (masaje en parótidas y submaxilares cada hora por 5 minutos) y consumo de ácidos (chicle etc. 1 horas después de administrar el IRA, sobre cada comida y al acostarse).
• Cuidado de la vejiga mediante toma de abundante líquido para orinar cada 45 a 60 minutos.

2).- Durante los 5 días siguientes a la administración del IRA:

• Permanecer a mínimo 1 metro de las demás personas y por tiempo máximo de 3 horas con la misma persona.
• Dormir en habitación solo.
• Los utensilios para la alimentación (platos, cubiertos, etc.) deben ser de uso exclusivo.
• Orinar exclusivamente en sanitario (hombres sentados), bajando el agua dos veces.
• El papel higiénico y chicles deben eliminarse en el sanitario.
• Lavado de manos con abundante agua y jabón luego de uso del WC.
• La ropa que se use durante estos 5 días debe guardarse por 8 días y luego si lavarse.

2).- Durante los 15 días siguientes a la administración del IRA no puede cocinar para otras personas.

3).- Durante los 20 días siguientes a la administración del IRA no puede tener relaciones sexuales ni transmisión de fómites (besos).

4).- Durante los 12 meses siguientes a la administración del IRA deben usarse medidas anticonceptivas para hombres y mujeres.

.- ADQUISICIÓN DE LAS IMÁGENES DEL RCT POSTERIOR A DOSIS DE 30 mCi DE ¹³¹I:

• Se adquieren entre los 4 a 10 días de haber administrado el IRA.
• Se adquieren imágenes de cuerpo entero A y P, con tiempo de adquisición de 10 a 20 minutos.

Nota: En el caso de dosis mayores de ¹³¹I, la preparación, las medidas de radioprotección y la adquisición de las imágenes son iguales, con la diferencia que  las medidas de radioprotección de los 5 días se extienden por 8 días, todo lo demás es igual.

 

CAPTACIÓN FISIOLOGICA DEL ¹³¹I.

El ¹³¹I es captado fisiológicamente en todos los tejidos que poseen el symport Yoduro – Sodio, así:

• En cabeza: cuerpos coroides, gl. salivares y epitelio nasal y oral (naso-bucal).
• En cuello: tiroides.
• En tórax: tejido mamario en ocasiones.
• En abdomen: TGI (células fúndicas, por saliva y por secreción a nivel del intestino), leve captación hepática difusa y vejiga (eliminación urinaria).

 

RCT POSITIVO:

Cuando existen zonas activas diferentes a las captaciones fisiológicas, teniendo en cuenta:

• Del 20 al 50% (promedio 30%), de los CDT al momento del diagnóstico tienen metástasis, los CPT a nivel locorregional (ganglios linfáticos) y los CFT a distancia (M1) principalmente a nivel pulmonar y óseo.
• La metástasis pulmonar poseen patrón miliar o sea múltiples nódulos pequeños, lo cual se evidencia en el RCT mediante la visualización de la silueta de los pulmones, que normalmente no se deben ver. El RCT es  más sensible para MTS pulmonares que la Rx.
• Cuando existe gran captación tiroidea aparece el “fenómeno o artefacto en estrella”.
• Un RCT positivo debe concordar con títulos altos de TG.
• La no concordancia de RCT positivo y títulos de TG bajos o negativos puede ser por la presencia de AcTG (que no permiten titular la TG).

En los RCT postablación se puede cambiar la estratificación inicial del CDT hasta en un 36% de los casos (por aparición de N1 o M1) y puede cambiar el tratamiento hasta en un 24% de los casos.

 

Falsos positivos:

• Deglución de saliva (falso positivo de restos tiroideos).
• Ropa contaminada (debido a que lleva 2 a 10 días postadministración del ¹³¹I) con orina (ropa interior), saliva y secreciones nasales (pañuelos), etc.

Falsos negativos (RCT negativo discordante con TG elevada):

• Mala preparación del paciente (no estimulación de TSH o saturación preexistente de iodo por células tumorales), o
• MTS insipientes con poca captación, o
• MTS no yodoávidas,  o
• Desdifenciación del cáncer de tiroides.

 

El PET/CT con 18FDG está indicado en el cáncer de tiroides mal diferenciados y en los no yodoávidos, teniendo una S del 70 al 85% y una E del 74 al 100%. (SORIANO, pag. 242).  

 

FRECUENCIA DE INDICACIÓN DEL RCT DE CONTROL:

En caso de estar indicado luego de la tiroidectomía total se realiza ablación de los restos tiroideos con ¹³¹I (30, 100 o 150 mCi dependiendo el riesgo de recurrencia o persistencia) y luego se realiza el RCT, el cual se repite según:

• Si es positivo se repite  la dosis de ¹³¹I a los 6 meses y se realiza nuevo RCT.
• Si es negativo se repite al año y así sucesivamente por los 5 años siguientes.

 

CONTRAINDICACIONES DEL RCT:

• Embarazo.
• Lactancia.

 

BIBLIOGRAFIA DEL RCT:

• Díaz C. De Haro F.J. Estudios isotópicos en endocrinología. Técnicas de exploración en medicina nuclear. Barcelona. Elsevier. 2004. Pag 213.
• Soriano A., Martín-Comín J. Papel de la medicina nuclear en el cáncer de tiroides. Medicina Nuclear en la práctica clínica. Madrid. Grupo Aula médica. 2009. Pag. 237.