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INFECCIONES EN RECEPTOR DE TR:

 

Las infecciones causan del 13 al 16% de la mortalidad de los pacientes con TR (Organ Procurement and Transplant Network of EU).

El 80% de las infecciones en paciente con TR son de tipo bacteriano.

DANOVITCH, Gabriel M, Manual de Trasplante Renal, LIPPINCOTT CASTELLANO, 2018, 6ª Edición. ISBN:9788417033323

 

El tipo de infección, la frecuencia y los patógenos específicos en los pacientes trasplantados siguen un patrón aparición predecible en el contexto del tiempo trascurrido postrasplante.

 

Infecciones durante el 1er mes (infecciones nosocomiales):

Son infecciones que se asocian típicamente a infecciones nosocomiales relacionadas principalmente con complicaciones quirúrgicas, con los dispositivos médicos invasivos (cateterizaciones, ventilación) y las derivadas del donante.

 

Los tipos de infecciones (focos infecciosos) y su frecuencia en el 1er mes por infecciones nosocomiales son:

.- Infecciones sistema urinario: 53% de las infecciones.

.- Infecciones en ISQ: 32% de las infecciones.

.- Infecciones sistema respiratorio: 3% de las infecciones.

.- Infecciones piel y tejidos blandos: 2% de las infecciones.

.- infecciones otros focos (intraabdominales): 10% de las infecciones.

MEDINA, Julio César et al. Infecciones bacterianas en pacientes receptores de trasplante renal y reno-páncreas: alta incidencia de microorganismos multirresistentes. Rev. Méd. Urug. [online]. 2012, vol.28, n.3

 

 

De acuerdo al tipo de patógeno de las infecciones del 1 mes tenemos:

.- Infeccione bacterianas: Son las derivadas de las complicaciones quirúrgicas o de la asistentica sanitaria.

  • Asociadas a los catéteres vasculares.
  • Neumonías asociadas a aspiración.       
  • Asociadas a la ISO.
  • Colitis por C. difficile.

.- Infecciones virales: raras.

  • Reactivación de Virus de Herpes Simple (VHS).
  • Infecciones derivadas del donante, son raras (VHS, VIH, rabia, virus de west nile / encefalitis del Nilo Occidental).

.- Infecciones micóticas: en ausencia de profilaxis antimicótica.

  • Cándida spp.  y Aspergillus spp.

.- Infecciones parasitarias derivadas del donante:

  • Tripanosoma cruzi.

 

Los principales factores de riesgo para la  ISQ son principalmente a: IMC > 30 Kg/m2, fugas urinarias, reintervención por el mismo sitio e inmunosupresión.

 

Infecciones del 1er al 6to mes (asociadas a la inmunosupresión):

Son infecciones asociadas a la inmunosupresión (oportunistas), a la activación de infecciones latentes en el receptor,  a fallas en la profilaxis  y en menor proporción a nosocomiales en caso de hospitalizaciones prolongadas.

 

.- Infecciones en presencia de profilaxis antiviral (CMV, VEB) y anti Pneumocystis jirovecii (PCP) (TMT-SMX):  

  • Infecciones bacterianas: TBC, C. Difficile, infecciones de la anastomosis.
  • Infecciones virales: VHC, influenza, adenovirus, virus BK (polioma).
  • Infecciones fúngicas: Cryptococcus neoformans.

 

.- Infecciones en ausencia de profilaxis antiviral (CMV, VEB) y anti Pneumocystis jirovecii (PCP):  

  • Infecciones bacteriana: Nocardia, Listeria.
  • Infecciones virales: virus inmunomoduladores que predisponen a infecciones oportunistas (VHC, VHB, VEB, VHS, CMV), VVZ.
  • Infecciones fúngicas oportunistas: aspergillus, Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus.
  • Infecciones parasitarias: Toxoplasma gondii, Leishmania, T. cruzi, strongiloides.

 

 

Infecciones después del 6to mes (adquiridas en la comunidad):

Son infecciones adquiridas en la comunidad, y los factores predisponentes son la inmunosupresión,  la disfunción crónica del injerto y las reintervenciones.

 

Las infecciones luego del 6to mes postrasplante renal de acuerdo al tipo, frecuencia y patógeno son:

.- Infecciones del sistema urinario: son el 63% de las infecciones.

  • BGN: E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae / oxytoca, E. cloacae,
  • CGP: Enterococcus spp., S. aureus, spp,
  • Otros:  C. urealyticum,
  • Micóticos: Cándida glabrata/albicans,
  • Virus: CMV (neumonitis con disnea, hipoxemia e  infiltrados intersticiales en los Rx) o BK, Poliomavirus

 

.- Infecciones sistema respiratorio: son el 13% de las infecciones.

  • Virus respiratorios, son la mayoría: Influenza A, B, parainfluneza, VSR, rinovirus, que pueden ocasionar desde estados catarrales leves (mialgias, artralgias, fiebre, malestar general, rinorrea, odinofagia), hasta bronquiolitis y neumonías víricas con insuficiencia respiratoria. Considerar sobreinfección en caso de esputo purulento y leucocitosis, por lo cual se debe administrar Tto antibiótico. Deben ser vacunados anualmente con virus inactivados.
  • Nocardia spp: neumonía aguda o subaguda.
  • Rhodococus spp: neumonía necrosante cavitaria o nodular y empiema.
  • Aspergillus spp: Lesiones pulmonares con nódulos, opacidades difusas o cuneiformes, empiemas o cavitaciones. El diagnóstico se realiza con  medición sérica de galactomanano de Aspergillus spp y aislamiento del germen.
  • Mucormicosis: infección pulmonar grave con disnea, esputo purulento, asociada a lesiones necróticas en nariz y paladar (rinorrea purulenta).

 

.- Infecciones piel y tejidos blandos: son el 12% de las infecciones.

  • Nocardia spp.
  • Rhodococos spp: nódulos cutáneos

 

.- infecciones otros focos: 12% de las infecciones.

  • CMV: viremias (fiebre, malestar general, astenia asociado a leucopenia y trombocitopenia), encefalomeningitis.
  • CMV: Afectación de TGI (esofagitis, duodenitis, hepatitis, colecistitis, enteritis y colitis).
  • CMV: Afectación de SNC (encefalitis, meningitis, mielitis transversa).
  • CMV: Asociado linfomas (LH y LNH) y SLP postrasplante.
  • Hepatitis: VHC y VHB.
  • VEB: asociado a linfomas (LH y LNH) SLP postrasplante.
  • VWN: Viremias (malestar general, artralgias, anorexia, N/V), exantema, linfadenopatias, afección SNC (meningitis, encefalitis, convulsiones, cambios estado mental, alteraciones del movimiento, parálisis del movimiento)  
  • VHS – VVZ: encefalitis.
  • Virus del papiloma humano: verrugas.
  • Virus del polioma: virus BK y JC.
  • L. monocytogenes: meningoencefalitis, gastroenteritis, sepsis.
  • Nocardia spp: infecciones del SNC y hueso.
  • Rhodococos spp: osteomielitis, pericarditis, linfadenitis
  • Cryptococcus spp.: infección fúngica,
  • Histoplasma spp. infección fúngica,

MEDINA, Julio César et al. Infecciones bacterianas en pacientes receptores de trasplante renal y reno-páncreas: alta incidencia de microorganismos multirresistentes. Rev. Méd. Urug. [online]. 2012, vol.28, n.3

 

Los principales agentes infecciosos después de los 6 meses son:

.- Nocardia: Se presenta con neumonía aguda o subaguda, pero también puede diseminarse hematógenamente a SNC, tejidos blandos y hueso.

.- Rhodococus: Zoonosis, se manifiesta con infección pulmonar como neumonía necrosante cavitaria o nodular y empiema, que se puede confundir con TBC; se puede asociar a osteomielitis, pericarditis, linfadenitis y nódulos cutáneos.

.- Listeria Monocytogenes: Se presenta con mayor frecuencia como meningoencefalitis, gastroenteritis afebril y septicemia. Muchos casos se asocia a carnea o lácteos mal procesados.             

.- Aspergillus: Se asocia a ciclos altos de inmunosupresores para manejo de rechazos, en disfunción crónica del injerto y DM: El diagnóstico es por imágenes de tórax (nódulos, opacidades difusas o cuneiformes, empiemas o cavitaciones), medición sérica de galactomanano de Aspergillus y aislamiento del germen.

..- Mucormicosis (especies Mucor, Rhizopus, Lichtheimia): es rara,

Virus respiratorios (Influenza, parainfluenza, rinovirus y VSR): Manifiesta con síntomas del TRS, fiebre, mialgias, artralgias, anorexia, inflamación de la mucosa y puede ir desde afectación leve de vías respiratorias con estados catarrales leves hasta bronquiolitis, neumonía vírica con insuficiencia respiratoria. Todos deben ser vacunados con virus inactivados anualmente. 

Todo paciente con sospecha de influenza que presente leucocitosis y esputo purulento debe considerarse sobreinfección bacteriana y prescribirse antibiótico.

El diagnostico se hace con aspirados nasofaríngeos para aplicar test diagnósticos y otras pruebas con PCR, inmunofluorescencia directa o cultivos.

Tratamiento:

  • Influenza A: Inhibidores M2 (amantadina y rimantadina) e inhibidores de neuroaminidasa (Oseltamivir, Zanamivir).
  • Influenza B: Inhibidores de neuroaminidasa (Oseltamivir, Zanamivir).
  • VSR: disminuir inmunosupresión + ribavirina.
  • Parainfluenza: ribavirina.
  • Aislamiento en caso de confirmarse el diagnóstico.

CMV: Puede ser asintomático, o manifestado como un Sd virémico (fiebre, astenia, malestar general,  leucopenia, trombocitopenia) y enfermedad orgánica dada por neumonitis (disnea, hipoxemia y en Rx infiltrados intersticiales), o por afectación del TGI (esofagitis, duodenitis,  hepatitis, colecistitis, enteritis, colitis), o afectación del SNC (encefalitis, meningitis, mielitis transversa),

Virus del Nilo occidental: Típicamente se manifiesta por 3 a 6 días de malestar general, artralgias, anorexia, nauseas, vómito, exantema y linfadenopatías, pero en inmunosuprimido puede desarrollar afectación del SNC con encefalitis, meningitis, convulsiones, cambio estado mental, parálisis flácida, alteraciones del movimiento. Dx con Ig M y PCR.  

VHS y VVZ:

Poliomavirus (Virus BK y virus JC):        

  • Virus BK: se manifiesta con nefritis intersticial y estenosis ureteral.