GAMMAGRAFIA TIROIDEA.

RADIOFÁRMACOS:

Se puede realizar la GMG de tiroides con los siguiente rfm:

• ^99mTc-pertecnetato de sodio.
• ¹²³I como yoduro sódico (INa).
• ¹³¹I como yoduro sódico (INa).
• ^99mTc-Sestamibi.

 

^99mTc-Pertecnetato de sodio

• Sintetizado por primera vez por P.V. Harper, Laboratorio Nacional de Argonne en EU (1962).
• Síntesis: generador 99Mo / 99mTc.
• Administración: EV.
• Dosis adultos: 1 a 5 mCi (37-185 MBq).
• Dosis niños: calculadora https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/. Mínima de 0,27 mCi (10 MBq).
• Desintegración radiactiva: gamma pura con energía de 140 KeV
• Vida media: Semiperíodo de 6,02 horas.
• Mecanismo de acción: posee una carga y un radio molecular similar al yodo (no organificado).
• Farmacocinética: Captado solo del 2 al 5% de dosis administrada, acumulación máxima a 20 -30 min, lavado rápido.
• Actividad fisiológica: plexos coroideos, gl. salivales, epitelio naso-oral, tiroides, Mucosa gástrica y TGU (eliminación riñón – vejiga).
• Eliminación:   50% en las primeras 48 horas casi exclusivamente renal, luego se da renal y fecal.
• Ventajas: Administración EV (acorta tiempo de estudio a 20 – 30 minutos), poca radiación, energía emitida ideal para la adquisición de las imágenes, buena disponibilidad y bajo costo.
• Desventaja: 1. No valora la actividad metabólica glandular sino indirectamente por su vascularización y captación celular. 2. La captación por la glándula tiroides es baja y no selectiva, siendo captado casi igual por otros tejidos dificulta dx de tiroides ectópicas principalmente sublinguales (confunde con la actividad de las glándulas salivales). 3. Mayor actividad de fondo (actividad vascular).

 

¹²³I (Yoduro sódico – INa-).

• Síntesis: En el ciclotrón.
• Administración: VO
• Dosis: 0.1-0.4 mCi (3,7-14,8 MBq).
• Vida media: Semiperíodo de 13.3 horas.
• Desintegración radiactiva: gamma pura con una energía de 159 KeV.
• Farmacocinética: metabolismo normal del Yodo dietario (captación, almacenado, organificado y elaborando HT), con captación máxima a las 2 horas, siendo del 10 al 15% de la dosis.
• Actividad fisiológica: plexos coroideos, gl. salivales, epitelio naso-oral, tiroides, tejido mamario en ocasiones, TGI (células fúndicas, secreción intestinal, hepática difusa) y vejiga (eliminación).
• Ventaja: Ideal para estudio de la función tiroidea.
• Desventaja: alto costo.

 

¹³¹I (Yoduro sódico – INa-).

• A. Roberts y S. Evans,  y  J. G. Hamilton y M.H. Soley (1938).
• Síntesis: En reactor nuclear por fisión del ²³⁵U.
• Administración: VO
• Dosis:  0,05 – 0.1 mCi (1,85-3,7 MBq) VO.
• Vida media: Semiperíodo de 8.04 días.
• Desintegración radiactiva: Beta (-) energía de 610 KeV (1,6%) y gamma con energía de 364 KeV (90,4%) y 637 KeV (6,9%).
• Farmacocinética:  igual que el ¹²³I y el yodo de la dieta.
• Actividad fisiológica: Igual al ¹²³I.
• Desventaja: alta radiación a tiroides (radiación B -) y la radiación gamma no es óptima para adquisición imágenes.
• Ventaja:  económico y de fácil obtención

 

^99mTc-Sestamibi.

• Dosis: 5 a 10 mCi (185 a 370 MBq) EV.

 

Bibliografía radiofármacos en gammagrafía tiroidea:

• Baranyai, L, et al. Radioisotope handling facilities and automation of radioisotope production. IAEA. International Atomic Energy Agency. Vienna, Austria. 2004. ISBN 92–0–116104–2 ISSN 1011–4289
• Luca Giovanella, et al. EANM practice guideline/SNMMI procedure standard for RAIU and thyroid scintigraphy. Springer Nature 2019. doi.org/10.1007/s00259-019-04472-8.
• Beneficial Uses and Production of Radioisotopes. 2004 Update. NEA/IAEA Joint Publication. OECD 2005.

 

INDICACIONES DE LA GAMMAGRAFIA TIROIDEA ^99mTc-PERTECNETATO DE SODIO.

 

1).- En adultos y adolescentes:

1.1).- Estudio de la tirotoxicosis: (1)

1.1.1).- Gammagrafía hipercaptante (por tirotoxicosis hipertiroideas):

• Tirotoxicosis autoinmune:  Enfermedad de Graves,
• Tirotoxicosis por mutación de TSHR: Enf. de Cope, Enf. de Plummer, HPeT Fliar no autoinmune.
• Síndrome de Marine Lenhart.
• Estimulación anómala cruzada por hGC (tirotoxicosis gestacional, hipermesis gravídica, enfermedad del trofoblasto, cáncer de testículo).
• Estimulación excesiva y no regulada por TSH hipofisaria (tirotropona y resistencia hipofisaria a HT o resistencia de los RT-B hipofisarios).

1.1.2).- Gammagrafia hipocaptante (por tirotoxicosis no hipertiroideas):

• Tiroiditis destructivas autoinmunes (T. de Hashimoto, T. crónica atrófica y T. subaguda silente).
• Tiroiditis destructivas no inmunológicas (T. de Quervain, T. actínica, T. traumática y T. iatrogénica).
• Tirotoxicosis por hormonas extratiroideas (stuma ovarri y metástasis funcionante de CDT variedad folicular)
• Tirotoxicosis iatrogénica (sobredosis de LT4, facticia, fenómeno de Job Basedow).

  1.2).- Estudio de nódulos tiroideo múltiples con TSH baja o subnormal, no necesariamente suprimida, con el fin de seleccionar el (los) nódulos iso o hipocaptantes para realizar ACAF. Recomendación 22 (ATA- Ca 2015)

1.3).- Búsqueda de tiroides ectópica (preferible con ¹²³I). (MELLER.2002)

 

2).- En neonatos:

2.1).- Estudio etiológico del hipotiroidismo neonatal  por disgenesia tiroideas (atireosis, tiroides ectópico, hiperplasia) no por otras causas, cuando se realiza con ^99mTc (preferiblemente con ¹²³I).

Nota. La guía Alemana de Cirugía endocrina 2011 recomienda la GMG tiroidea en nódulos > 1 cm sin importar el título de TSH (THOMAS.2001)

 

INDICACIONES DE GAMMAGRAFIA TIROIDEA CON  ¹²¹I.

Es una prueba que se realiza con el fin de conocer la captación de yodo por la tiroides a las 4 y a las 24 horas de administrado.

Indicaciones:

 

.- Diagnóstico y valoración de la hiper o hipofunción tiroidea (desuso, desplazada por niveles séricos de HT).

.- Estudio de localización de tiroides ectópica (sublingual o endotorácica).

.- Diagnóstico etiológico del hipotiroidismo congénito por dishormogénesis tiroidea (error innato de la síntesis de HT, HC hipotálamohipofisiario, Ab anti-tiroideos maternos, iatrogenia en embarazo) asociada al test de perclorato de sodio (será positivo para errores innatos de la síntesis de HT por falla de la organificación enzimática de la TPO), consistente en evaluar la capacidad que tiene el perclorato para reducir la permanencia del RAI en la tiroides: (KELLER – PETROT. 2017)

• Administración VO  del RAI,
• Adquisición de la gammagrafía (2 a 6 horas).
• Administración del perclorato de sodio.
• Adquisición de  gammagrafía a las 2  horas de administrado el perclorato de sodio.
• Interpretación:  Si se lava menos del 10% no hay alteración, si se lava del 10 al 90% defecto parcial y se lava > 90% presenta defecto total.

 

OTRAS INDICACIONES DE LA GAMMAGRAFIA DE TIROIDES (NO DE PRIMERA LINEA):

No son indicaciones de primera línea, pero puede es de utilidad en:

• Estudio del tamaño y estructura glandular para diferenciar crecimiento difuso o nodular (primera línea la US).
• Selección de nódulos para realización de ACAF (primera línea la US).
• Selección de nódulos Bethesda indeterminado (III y IV) con el fin de aplicar test molecular (Afirma ®, ThyroSeq ® o ThyraMIR ® / ThyGenX ®) o imagen molecular (^99mTc-Sestamibi o ¹⁸FDG) o lobectomía diagnóstica - terapéutica, identificando los nódulos hipofuncionantes en los cuales estaría indicado, porque ya que el  80 al 90% de los  nódulos fríos son benignos o sea tienen un riesgo de malignidad del 10 al 20%, mientras que los nódulos calientes (hipercaptantes e hiperfuncionantes) tienen un VPN del 96 a 99% para malignidad  (Guía EANM/SNMMI-2019) (LUPI A. 2002) (SCHRODER S. 1996)
• Diagnóstico diferencial de tirotoxicosis por destrucción glandular (tiroiditis subagudas virales, subaguda inmunológicas o iatrogénicas), por sobrecarga de yodo y facticio. (Guía EANM/SNMMI-2019)

 

INDICACIÓN DE LA GAMMAGRAFIA TIROIDEA CON ^99mTc-SESTAMIBI.

Está indicada en nódulos tiroideos con Bethesda indeterminando (III y IV). El fundamento del estudio se basa en que las lesiones debidas a cáncer poco diferenciados presentan hipercaptación (por alto contenido de mitocondrias) con respecto al tejido tiroideo paranodular.  (H.R. BALON-1992) (I. FOLDES-1993), (NAKAHARA, 1996).

En la GMG con ^99mTc-Sestamibi, cuando un nódulo tiroideo con Bethesda indeterminado es hipercaptante, tiene el siguiente rendimiento diagnóstico:

• S: 89.28% para malignidad.
• E: 29.25% para malignidad              .
• VPP: del 46.29%
• VPN: 80% para malignidad.

 

Bibliografía de las indicaciones de la gammagrafía tiroidea:

• Luca Giovanella, et al. EANM practice guideline/SNMMI procedure standard for RAIU and thyroid scintigraphy. Springer Nature 2019. doi.org/10.1007/s00259-019-04472-8.
• Meller J, Becker W. The continuing importance of thyroid scintigraphy in the era of high-resolution ultrasound. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002;29:Suppl 2): 425–38
• Haugen, et al. 2015 ATA management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cáncer. Thyroid. 2016;26(1):1-133.
• Keller-Petrot I, Leger J, Sergent-Alaoui A, de Labriolle-Vaylet C. Congenital hypothyroidism: role of nuclear medicine. Semin Nucl Med. 2017;47:135–42.
• “Luca Giovanella, et al. EANM practice guideline/SNMMI procedure standard for RAIU and thyroid scintigraphy. Springer Nature 2019. doi.org/10.1007/s00259-019-04472-8.
• Schroder S, Marthaler B. Autonomy and malignancy of thyroid glad tumors. A critical analysis of the literature on the existence of hyperfunctioning follicular and papillary thyroid gland carcinomas. Pathologe. 1996;17(5):349–57.
•  Lupi A, Orsolon P, Cerisara D, Deantoni Migliorati G, Vianello Dri A. “Hot” carcinoma of the thyroid. Case reports and comments on the literature. Minerva Endocrinol. 2002;27(1):53–7.
• Musholt, T.J., Clerici, T., Dralle, H. et al.. German Association of Endocrine Surgeons practice guidelines for the surgical treatment of benign thyroid disease. Langenbecks Arch Surg (2011) 396: 639. Online ISSN 1435-2451 /doi.org/10.1007/s00423-011-0774-y
• Balon H.R., T.D. Fink-Bennet, S.S. Stoffer. Technetium-99m-sestamibi uptake by recurrent Hürthle cell carcinoma of the thyroid. J Nucl Med, 33 (1992), pp. 1393-1395 Medline
• Foldes, A. Levay, G. Stotz. Comparative scanning of thyroid nodules with technetium-99m pertechnetate and technetium- 99m methoxyisobutylisonitrile. Eur J Nucl Med, 20 (1993), pp. 330-333. Medline
• Nakahara H., S. Noguchi, N. Murakami. Technetium-99m-sestamibi scintigraphy compared with thallium-201 in evaluation of thyroid tumors. J Nucl Med, 37 (1996), pp. 901-904 Medline

 

CONTRAINDICACIONES DE LA GAMMAGRAFIA TIROIDEA CON ^99mTc-PERTECTENATO. (Guía EANM/SNMMI-2019)

• Embarazo.
• Lactancia, debe ser interrumpida por 12 horas  y la leche de este periodo debe ser eliminada con radifármaco 99mTc-pertecnetato y suspendida la lactancia cuando es con 131-I.

 

REACCIONES ADVERSAS DEL ^99mTc-PERTECTENATO. (Guía EANM/SNMMI-2019)

• Reacción anafiláctica (muy raro): síntomas respiratorios (disnea) y cutáneos (urticaria, eritema, edema facial por ejemplo).
• Reacciones neurovegetativas (raras): N/V, vasovagal (cefalea, mareo, vision borrosa, sofoco, arritmias).
• Reacción en el sitio de administración (por infiltración): tumefacción local, celulitis.
• Sobredosis: el tratamiento es forzar diuresis y aumento peristaltismo.

En pacientes con falla renal se puede aumentar la exposición a la radiación.

 

PROTOCOLO PARA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO:

Preparación del paciente:

1).- Ayuno: No se requiere si el radionúclido a usar es ^99mTc-Pertecnetato de sodio, (con  ¹²³I o  ¹³¹I si se requiere ayuno porque la administración es VO).

2).- Hidratación adecuada previa, para facilitar diuresis (eliminación).

3).- Suspender previo al estudio por disminución de la captación del trazador:

• FAAT 5 días antes: metimazol (Tapazol ®), propiltiouracilo (Tirostat ®).
• Medicamentos que interfieren en ruta metabólica del yodo 7 días antes: Nitroprusiato de sodio, Tiocianatos, Percloratos, Salicilatos, bromuros y corticoides.
• La fenilbutazona y los expectorantes deben suspenderse 15 días antes.
• Hormona tiroidea de síntesis (LT4) debe suspenderse 25 días antes.
• No usar tintura de cabello ni tratamientos capilares 25 días antes.
• Medicamentos que saturan depósitos de yodo (por contenerlo) 20 días antes: Ungüentos yodados, multivitamínicos, algas marinas, benzodiacepinas, antiparasitarios y colorantes de alimentos.
• No utilizar isodine 30 días antes.
• No usar medios de contraste radiológicos yodados 45 días antes.
• La amiodarona debe suspenderse mínimo 3 meses antes.
• El lugol no debe usarse mínimo 4 meses antes.

Guía práctica de la EANM y estandarización de procedimiento para la gammagrafía tiroidea de la SNMMI – 2019”

Nota 1: Los tiocianatos, es un producto en la ruta metabólica del cianuro y otras moléculas que contienen azufre, y se encuentra también haciendo parte de vegetales (hongos, la yuca, el repollo, mostaza) así como en la industria como excipiente de antibióticos (eritromicina), tinciones (tiocianato de fluoresceína), para la fabricación de pegamento, cerillas, herbicidas, proceso fotográfico,  

Nota 2: Los percloratos se usan en la industria para la fabricación de herbicidas y en la pólvora de juegos pirotécnicos.

4).- Suspender medicamentos que aumentan la captación del trazador:

• Litio, porque disminuye la síntesis y liberación de HT (aumentan avidez por el yodo).

 

Adquisición de las imágenes:

1).- Posición del paciente: decúbito supino con cuello en hiperextensión, con campo de visión desde la borde superior del cuello hasta la horquilla esternal. Colocar marcas para identificación posterior y poder calcular tamaño de lesiones.

2).- Proyecciones: Anterior y de ser necesario oblicua anterior izquierda y derecha (OAI – OAD) a 45°

3).- Las imágenes se adquieren a los siguientes tiempos:

• Estudio con  ^99mTc-Pertecnetato de sodio,  de 20 a 30 minutos luego de administrar el rfm.
• Estudio con ¹²³I,  de 2 a 6  horas luego de la administración VO, pudiéndose tomar imágenes tardías a las 24 horas posteriores a la administración.
• Estudio con ¹³¹I, a las 24 horas luego de la administración VO.
• Estudio con ^99mTc- Sestambi, se adquieren imágenes tempranas a los 15 a 30 minutos y tardías a la 1 y 2 horas postadminitración del trazador.

4).- Antes de adquirir las imágenes el paciente debe tomar agua para eliminar la actividad de la boca y el esófago.

5).-  Las imágenes se adquieren por 5 minutos.

 

Medidas de radioprotección y otros cuidados posteriores al estudio:

• Tener en cuenta que el Pertecnetato de sodio posee 3 mg/ml de sodio.
• Abundantes líquido VO (si no hay contraindicación) para inducir diuresis y así aumentar la eliminación urinaria del rfm en las primera horas postadministración y hasta las siguientes 12 horas.
• Guardar una distancia de 1 m con  embarazadas y niños pequeño por 12 horas.

 

Criterios  a tener en cuenta para la interpretación de las imágenes y reporte:

Para interpretar la gammagrafía se debe tener en cuenta lo siguiente: (GUIA EANM/SNMMI-2019)

• Examen clínico semiológico de la glándula tiroidea.
• Conocer el perfil hormonal tiroideo del paciente.
• Conocer situaciones, antecedentes y comorbilidades que aumentan o disminuyen la captación del trazador.
• En lo posible poseer US de tiroides con el fin de conocer la morfología de la glándula y características de posibles nódulos (tamaño, localización y características sonográficas)

 

.- Situaciones que aumenten la actividad tiroidea:

• Rebote por suspensión de medicamentos antitiroideos.
• Aumento de la actividad de la glándula por aumento de la TSH tras suspensión de las HT.
• Déficit de yodo por déficit en la dieta
• Déficit de yodo por pérdidas excesivas por diuréticos.

.- Comorbilidades que aumenten la actividad tiroidea

• Patologías provocadoras de hipertiroidismo (tirotropoma, resistencia central a HT, estimulación cruzada).

.- Comorbilidades  que disminuyen la eliminación del yodo (disminuyen la captación del radiotrazador por saturada de I):

• ERC, ICC.

 

PATRON NORMAL DE LA GAMMAGRÁFIA DE TIROIDES: (GUIA EANM/SNMMI-2019)

• Debe iniciar por describir la localización, el tamaño y la morfología de la glándula (distribución del trazador y la correlación con la palpación y las imágenes US).
• Imagen en alas de mariposa con los dos lóbulos unidos en el tercio inferior por el istmo, que puede o no visualizarse, por lo general cuando el tiroides tiene forma de “U” es porque está aumentado de tamaño.
• Los lóbulos tiroideos no deben extenderse subesternalmente.
• Los dos lóbulos son asimétricos en el 30 a 40% de los casos, siendo el derecho mayor que el izq.
• El lóbulo de Lalouette puede visualizarse en el 10% de las personas.
• El radiotrazador se distribuye homogéneamente disminuyendo gradualmente la actividad del centro a la periferia sin zonas de hipo o hipercaptación.
• La captación de las glándulas salivales debe ser similar a la tiroides.

 

 

PATRONES GAMMAGRÁFICOS DE TIROTOXICOSIS POR HIPERTIROIDISMO  (GUIA EANM/SNMMI-2019)

Los patrones GMGráficos del hipertiroidismo (llamado también tirotoxicosis productiva) son:

1).- Patrón consistente con enfermedad de Graves Basedow:

• Hiperactividad (hipercaptación) tiroidea difusa de distribución homogénea del trazador.
• Reducción de la captación de las glándulas salivales mayores.
• Baja actividad de fondo.
• Con bioquímica de TSH suprimida y HT elevadas.

2).- Patrón consistente con nódulo tiroideo autónomo, el cual también se le llama enfermedad de Cope o bocio nodular tóxico (3) SAITO. 2009

• Zona de hiperactividad (hipercaptación) única o más de una.
• Hipocaptación o supresión de la captación en el resto del tejido tiroideo.
• Con bioquímica de TSH suprimida y HT elevadas.

3).- Patrón consistente en bocio multinodular tóxico, también llamado enfermedad de Plummer

• Múltiples zonas de hiperactividad (hipercaptación) y de hipocaptación o captación suprimida.
• Con bioquímica de TSH suprimida y HT elevadas.

 

PATRON GAMMAGRÁFICO DE TIROTOXICOSIS POR DESTRUCCIÓN GLANDULAR, POR SOBRECARGA DE YODO Y FACTICIA.

Todas estas tirotoxicosis causan patrón gammagráfico de “tiroides blanca” por captación muy disminuida o ausente del trazador.

Recordemos que la amiodarona puede causar hipotiroidismo o tirotoxicosis por los siguientes mecanismos:

.- Hipotiroidismo: lo puede ocasionar por dos mecanismos:

• Por el fenómeno de Wolff Chaikoff, en pacientes previamente eutiroideos y con yodemia adecuada.
• Por bloqueo de la conversión de T4 a T3 a nivel periférico.

.- Tirotoxicosis: la puede ocasionar por tres mecanismos:

• Por el fenómeno de Job Basedow (tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo 1), en pacientes con déficit de yodo o con bocio multinodular tóxico.
• Por tiroiditis o sea por destrucción (tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo 2).
• Por inducción de reacción de hipersensibilidad tipo II no citotóxica que lleva a enfermedad de Graves.

No es posible diferenciar entre la tirotoxicosis tipo 1 y 2 por amiodarona con los trazadores convencionales de la GMG tiroidea (^99mTc-Pertectenato o ¹²¹I), porque en ambas se da el patrón de “tiroides blanca” y para poder hacer diagnóstico diferencial es necesario utilizar ^99mTc-Sestamibi, donde se capta en la tipo I y no se capta en la tipo 2. (2 Guía EANM)

 

PATRONES GAMMAGRÁFICOS DE LOS NODULOS TIROIDEOS:

 

Nódulo o adenoma no funcionante o frio o hipocaptante:

.- El área tiroidea del nódulo no capta el trazador y el resto del tejido tiroideo capta normalmente el trazador.

.- Falsos positivos:

• Cáncer de tiroides (20% de los casos),
• Quistes,
• Hemorragias,
• Necrosis,
• Abscesos,
• Enfermedades infiltrativas: amiloidosis y hemocromatosis.

.- Falso negativo:

• Cuando el nódulo frio está rodeado por tejido sano, en este caso las proyecciones OAI y OAD permiten hacer el diagnóstico y en ocasiones se requiere exploración ecográfica.

 

Nódulo o adenoma funcionante templado o isocaptante:

• Es un área tiroidea que se palpa o se documenta por US pero que no altera la imagen gammagráfica.
• Falso positivo: nódulo frio rodeado de tejido sano, necesario proyecciones OAI y OAD.

 

 Nódulo o adenoma funcionante caliente parcialmente inhibidor:

• Nódulo hipercaptante y el resto del tejido tiroideo capta con menor intensidad.
• Falso positivo: Cáncer de tiroides (raro 1% de los casos).

 

Nódulo o adenoma funcionante caliente inhibidor tóxico y no tóxico:

• Nódulo hipercaptante y el resto del tejido tiroideo no capta.
• Los nódulos tóxicos (que causan hipertiroidismo) por lo general son mayores de 2,5 cm.

 

Nódulo discordante:

Es un nódulo que aparece caliente cuando se usa ^99mTc-Pertecnetato de sodio y frio cuando se una con  ¹²³I o ¹³¹I, lo cual se debe a que el primero es captado pero no organificado ni incorporado a la síntesis de HT, mientras el segundo sí; este es un comportamiento típico del cáncer de tiroides. Por eso todo nódulo caliente con ^99mTc-Pertecnetato de sodio, se le debe realizar la GMG con  ¹²³I o ¹³¹I.

 

BIBLIOGRARIA:

• Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133.
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• Nakahara H., S. Noguchi, N. Murakami. Technetium-99m-sestamibi scintigraphy compared with thallium-201 in evaluation of thyroid tumors. J Nucl Med, 37 (1996), pp. 901-904 Medline
• Guía Europea de Medicina Nuclear en asocio con la UEMS/EBNM (Sección de Medicina Nuclear de la UE de Especialidades Médicas / Junta Europeo de Medicina Nuclear).
• Luca Giovanella, et al. EANM practice guideline/SNMMI procedure standard for RAIU and thyroid scintigraphy. Springer Nature 2019. doi.org/10.1007/s00259-019-04472-8.

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• .- Lupi A, Orsolon P, Cerisara D, Deantoni Migliorati G, Vianello Dri A. “Hot” carcinoma of the thyroid. Case reports and comments on the literature. Minerva Endocrinol. 2002;27(1):53–7.