ESTREÑIMIENTO CRONICO

 

DEFINICIÓN DE ESTREÑIMIENTO CRONICO:

No hay una definición aceptada universalmente, pero se puede definir como menos de 3 deposiciones espontáneas a la semana (definición clásica de Connell -1.965), pero los pacientes pueden asociar además heces duras (tipo 1 y 2 de la escala Bristol), sensación de evacuación incompleta, la necesidad de hacer gran esfuerzo al momento de evacuar, sensación de bloqueo anorrectal y la necesidad de realizar maniobras manuales durante la defecación.

 

EPIDEMIOLOGIA DEL ESTREÑIMIENTO CRONICO:

• Prevalencia del 16% en la población general adulta (*)
• Prevalencia del 33% en los adultos mayores (*).
• Más frecuente en mujeres.
• Más frecuente en razas diferentes a la blanca.
• Más frecuente en personas sedentarias.
• Más frecuente en personas de ingresos bajos con bajos niveles escolares (<12 años de educación).

(*) Medical Position Statement on Constipation. 2013 by the AGA Institute. 0016-5085. dx.doi.org/10.1053/j.gastro. 2012. 10.029

 

CAUSAS DEL ESTREÑIMIENTO CRONICO:

El estreñimiento crónico puede tener causas secundarias o idiopático.

1).- Estreñimiento secundario:

1.1).- Síndrome de intestino irritable variedad estreñimiento (constipation en inglés) (SII-C)

 

1.2).- Trastornos neurogénicos.

1.2.1).- Trastornos neurogénicos centrales.

• Enfermedad de Parkinson.
• Esclerosis múltiple.
• Lesión de la médula espinal (trauma, meningocele)

1.2.2).- Trastornos neurogénicos periféricos.

• Enfermedad de Hirschsprung (aganglionosis).
• Enfermedad de Chagas.
• Pseudoobstrucción intestinal.
• Neuropatía autonómica.

 

1.3).- Trastornos no neurogénicos.

1.3.1).- Enfermedades del colon

• Proctitis.
• Cáncer de colon.
• Estenosis.
• Fisuras anales.

1.3.2).- Trastornos metabólicos:

• Panhipopituitarismo.
• Hipotiroidismo.
• Diabetes mellitus.
• Hipercalcemia.
• Hipocalemia.

1.3.3).- Otras causas

• Embarazo.
• Anorexia nerviosa.
• Esclerosis sistémica.
• Distrofia miotónica.
• Intoxicación con metales pesados.

 

1.4).- Estreñimiento por drogas.

• Analgésicos.
• Anticolinérgicos: Antihistamínicos (difenhidramina, clorfeniramina), antiespasmódicos, antidepresivos triclíclicos (amitriptilina),  antipsicóticos (Risperidona).
• Agentes que tienen cationes: suplemento de hierro, antiácidos, sucralfato, Bario.
• Agentes neurológicamente activos: Opiáceos, antihipertensivos, Bloqueadores de canales de calcio,  Bloqueadores ganglionares colinérgicos (hexametonio, pentolinio, trimetafán, mecamilina), alcaloides de la vinca, antagonistas 5HT3 ( ondansetrón, palonosetrón)

 

2).- Estreñimiento idiopático o funcional: (*)

• Estreñimiento con tránsito colónico normal.
• Estreñimiento con transito colónico lento.
• Estreñimiento por disinergia defecatoria (disfunción de salida).

ESTREÑIMIENTO CRONCO SECUNDARIO:

El estreñimiento crónico secundario puede tener causas neurogénicas, no neurogénicas, SII variedad C (constipation) y a medicamentos, teniendo en cuenta que en raras ocasiones es la primera manifestación de estas causas secundaria, a excepción de los medicamentos donde si es común.

 

Enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple:

El estreñimiento se aumenta por la inactividad y por los medicamentos.

 

Lesiones de la  médula espinal:

El colon descendente desde el ángulo esplácnico, el sigmoide, recto y ano están inervado por fibras parasimpático a través de las raíces sacras S2, S3 y S4 que viajan a través del nervio esplácnico pélvico, para hacer sinapsis con los plexos intrínsecos de sus paredes, cuya estimulación causa aumento de la motilidad intestinal. Por lo tanto la lesión de este nervio o lesiones en la cauda equina puede producir estreñimiento asociado con hipomotilidad, dilatación colónica, disminución de la sensación y el tono rectal, estasis del colon distal y alteración de la defecación.

Entre las causas de la lesión de la médula espinal están:

• Sección del nervio esplácnico pélvico.
• Trauma de la columna lumbosacra o cauda equina.
• Meningoceles
• Posterior a anestesia espinal baja.

 

Cuando la lesión de la médula espinal se sucede en niveles superiores se diferencia en que el reflejo de la defecación está conservado y puede ser activado por la estimulación digital del canal anal.

 

Enfermedad de Hirschsprung (megacolon congénito o aganglionismo).

Enfermedad congénita debido a la ausencia de los plexos mientéricos de Auerbach y submucoso de Meissner a nivel del colon, debido a la  no migración de las células de la cresta neural hacia el colon, el cual se sospecha cuando el estreñimiento aparece luego del nacimiento y persiste.

Si se sospecha enfermedad de Hirschsprung no debe solicitarse limpieza de colon antes de tomar imagen con Bario.

 

Megacolon y megarrecto primarios y secundarios:

Pueden presentarse juntos o por separado.

Se considera que el megacolon primario puede ser consecuencia de una disfunción neurogénica.

El megacolon secundario y el megarrecto se desarrollan en edades mayores como consecuencia de retención fecal crónica, debido a que presentan aumento de la elasticidad rectal, junto con un umbral de sensibilidad rectal aumentada y un menor grado de relajación del esfínter anal interno en respuesta a la distención rectal.

 

El megarrecto se asocia con impactación fecal y malos hábitos intestinales en niños y personas de la tercera edad con discapacidad físicas y cognitivas. Igualmente se presenta en la enfermedad de Hirschsprung, meningocele y lesión lumbosacra. La disfunción sensorial y motora puede ser reversibles con terapia adecuada en niño, pero muy difícilmente en adultos mayores.

 

 

ESTREÑIMIENTO CRONICO FUNCIONAL:

Para diagnosticar el estreñimiento funcional se debe cumplir con los Criterios diagnósticos de Roma IV (2.016), por un periodo mínimo de 3 meses con inicio al menos 6 meses antes del diagnóstico:

I).- Debe cumplir dos o más de los siguientes:

1).- Heces caprinas o duras (Tipo 1 o 2 de escala Bristol) en más del 25% de las defecaciones.

2).- Esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones.

3).- Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las defecaciones.

4).- Sensación de obstrucción anorectal por más del 25% de las defecaciones.

5).- Maniobras manuales para facilitar la defecación en más del 25% de las defecaciones (Evacuación digital, compresión del suelo pélvico).

6).- Menos de tres evacuaciones espontáneas por semana.

 

II).- Heces líquidas son infrecuentes sin laxantes.

III).- No debe cumplir criterios para Sd de intestino irritable (no dolor abdominal).

 

Estos pacientes no responden a laxantes suaves ni a suplemento de fibra.

 

CLASIFICACIPON DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO FUNCIONAL SEGÚN LA AGA (1).

La American Gastroenterological Association (AGA) clasifica el estreñimiento funcional de acuerdo al tránsito colónico y la función anorrectal en:

• Estreñimiento con tránsito colónico normal (prevalencia del 59%)(2)
• Estreñimiento con tránsito colónico lento (prevalencia del 24%)(2)
• Estreñimiento por disfunción de salida (prevalencia del  17%)(2)

 

(1) Medical Position Statement on Constipation. 2013 by the AGA Institute. 0016-5085. dx.doi.org/10.1053/j.gastro. 2012. 10.029

(2).- Prather CM. Subtypes of constipation: sorting the confusion, 4 (Rev Gastroenterol Disord 2004), pp. S11-S16

 

Estreñimiento con tránsito colónico normal:

Normalmente las heces poseen un tránsito colónico con una media de 48 horas.

Estos pacientes presentan estudios de tiempo de tránsito intestinal normal, pero refieren deposiciones poco frecuentes que no responden a laxantes suaves ni a suplemento de fibra, lo cual parece deberse a que perciben mal la frecuencia intestinal (angustia psicosocial).

Debe realizarse diagnóstico diferencial con anormalidad de la función sensorial y motora anorrectal y del SII-C (este último asociado a dolor abdominal).

 

Estreñimiento con tránsito colónico lento:

Sinonimia:

• Estreñimiento de tránsito retardado,
• Colonoparesia,
• Inercia colónica,
• Defecto propulsivo y
• Seudoobstrucción.

 

Se define como el tránsito prolongado de las heces en el colon, es decir, por más de 5 días, donde el paciente tiene baja frecuencia de deposiciones pero el deseo defecatorio es infrecuente.

Su fisiopatología puede ser el resultado de:

• Un peristaltismo lento del colon, debido a una disfunción del músculo liso del colon o a un compromiso de los plexos nerviosos colónicos, o ambos.
• También se puede presentar una descoordinación  en el que se presenta un aumento de la actividad motora distal del colon que impide el transito colónico normal.

 

Al parecer se debe a la disminución anormal de las células intersticiales de Cajal en los plexos mientéricos de Auerbach, células estas que son importantes para el control de la motilidad colónica.

Estos pacientes presentan una motilidad colónica en reposo normal, pero tienen poco o ningún aumento después de las comidas y  la respuesta a los colinérgicos y al bisacodilo son inadecuadas.

Debe realizarse diagnóstico diferencial con uso de medicamentos que afecten la motilidad del colon (ejemplo opiáceo) y causas secundarias (ejemplo el hipotiroidismo).

 

Estreñimiento por disfunción de salida (Retardo de salida):

Sinonimia:         

• Estreñimiento por obstrucción de salida.
• Estreñimiento por defecación obstruida.
• Estreñimiento por trastorno defecatorio.
• Estreñimiento por disinergia defecatoria.
• Estreñimiento por disinergia del piso pélvico.
• Estreñimiento por disfunción del piso pélvico.
• Estreñimiento por anismo.

 

Se caracteriza por una evacuación rectal incompleta debido a:

1).- Fuerza de propulsión rectal inadecuadamente débil, o

2).- Por una mayor resistencia funcional a la evacuación rectal, la cual puede ser por:

2.1).- Presión aumentada del esfínter anal en reposo (anismo) o

2.2).- Disinergia del piso pélvico, siendo la más común, correspondiendo casi al 50% de los casos y se define como una elevación paradójica del tono del esfínter anal o como menos del 20% de relajación de la presión del esfínter anal en reposo, con propulsión abdominal y pélvica débil.

Cuando existe disinergia defecatoria o disinergia del suelo pélvico o defecación ineficaz puede deberse a:

• Incapacidad para relajar los músculos puborectales y el esfínter del recto (relajación < 20% de la presión basal del esfínter demostrado manométricamente), o
• Contracción inadecuada los músculos puborectales y el esfínter del recto.

3).- Por una mayor resistencia estructural a la evacuación rectal, la cual puede ser por:

• Descenso excesivo del periné,
• Rectocele,
• Enterocele (mujeres).
• Prolapso mucoso interno.
• Ulcera solitaria de recto.

 

La defecación incluye la coordinación de:

• Relajación de los músculos puborectales,
• Relajación del esfínter externo del ano,
• Aumento de la presión intraabdominal,
• Inhibición de la actividad del colon.

 

El tono, la contracción y la continencia de los músculos puborectales y del esfínter del recto están dados por un arco reflejo espinal y por tanto para que se dé la defecación se debe dar una inhibición cortical (por eso la defecación es un acto consiente).

Los pacientes con estreñimiento por disinergia del piso pélvico pueden cursar con transito colónico lento (hasta en un 50% de los casos) o de transito normal, el cual mejora cuando se trata la disinergia del piso pélvico.

Este patrón de estreñimiento puede encontrarse asociado en estreñimientos secundarios en niños con Enfermedad de  Hirschsprung y meningoceles y en casos de impactación fecal (fecaloma) en pacientes añosos inmovilizados.

Se cree que la fisiopatología de la disinergia se debe a una disfunción adquirida y aprendida más que a una lesión orgánica o neurológica.

 

Diagnóstico del estreñimiento funcional

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

• Se debe llevar diario de la actividad intestinal por 2 a 4 semanas.
• Hacer diagnóstico diferencial con estreñimiento secundario (causas neurogénicas, no neurogénicas, por medicamentos, SII)

 

1.2).- Antecedente = SIGNOS DE ALARMA:

• Hematoquecia.
• Sangre oculta en materia fecal.
• Anemia.
• Pérdida de peso inexplicable (10% del peso corporal en los últimos 6 meses).
• Aparición aguda de estreñimiento en mayores de 50 años.
• Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa y enfermedad de Cron)
• Antecedentes familiares de cáncer de colon.

 

1.3).- Examen físico:

Examen rectal (en decúbito lateral izquierdo con cadera flexionada a 90°):

.- Inspección de ano, periné y músculos puborectales, se valora:

• Fisuras o hemorroides: que pueden ser causadas por el estreñimiento y a su vez al ser dolorosas pueden causar retención voluntaria de las heces (estreñimiento secundario).
• Ano abierto o asimétrico: indica trastorno neurológico que afecta función del esfínter.
• Respuesta de los músculos puborectales y esfínter anal externo al esfuerzo (estudio de disinergia del piso pélvico).

.- Tacto digital, se valora:

• Sensibilidad rectal,
• Masas,
• Tono del esfínter: hipotenso, normotenso o hipertenso.
• Heces

.- Evaluación de músculos abdominales, puborectales y del esfínter anal:

Se le pide al paciente que contraiga los músculos abdominales (similar a cuando evacua), debiéndose presentar:

• Contracción de los músculos abdominales (incapacidad en la disinergia defecatoria).
• Descenso perineal (incapacidad en la disinergia defecatoria).
• Relajación de músculos puborectales, del esfínter anal externo (incapacidad en la disinergia defecatoria o incluso contracción paradójica del esfínter anal externo).
• Evaluación de prolapsos rectales, para lo cual el paciente se coloca en cuclillas.

 

2).- Laboratorio clínico:

.- SIN SIGNOS DE ALARMA: NINGUNO DE RUTINA, pero se debe descartar función tiroidea y niveles séricos de calcio.

.- CON SIGNOS DE ALARMA:

• Sangre oculta en heces.
• Hemoleucograma.
• Glucosa sérica.
• Creatinina.
• Calcio y
• TSH.

 

 

3).- Imágenes:

Deben realizarse en:

• Pacientes con estreñimiento refractario sin causas secundarias evidentes en los cuales un tratamiento con fibra y laxantes no es efectivo.
• Pacientes mayores de 50 años con inicio reciente del estreñimiento.
• En pacientes con factores de riesgo y con signos de alarma.
• En todo paciente con síntomas de obstrucción a la defecación

 

3.1).-  Rx simple de abdomen: (NE III. GR: C)(1)

• Puede evidenciar retención de heces en colon (sugiere diagnóstico de megacolon).

 

3.2).- US endorrectal:

Evalúa el recto, esfínter externo e interno, tabique rectovaginal, y demás tejidos que rodean el recto.

 

3.3).- Rx con bario:

• Indicado cuando se sospeche enfermedad de Hirschsprung (estreñimiento luego del nacimiento) evidenciando intestino grueso proximal dilatado (aganglíonico).            

 

4).- Estudios de la motilidad:

4.1).- Manometría anorrectal convencional y de alta resolución: (NE II. GR: B)(1)

Está indicada cuando se sospecha estreñimiento causado por obstrucción de origen no mecánico.

Tiene por función:

.- Evaluar tono y presión de los esfínteres:

• Del esfínter interno del ano en reposo, y
• Del esfínter externo del ano, en contracción.

­.- Evaluar la sensibilidad anal:

• Sensibilidad anal inicial, para lo cual se insufla aire en un balón localizado en el recto hasta que el paciente lo perciba, lo cual es normal con volumen de 20 cm de agua y es anormal (sensibilidad disminuida) cuando se requiere un volumen mayor de 50 cm.
• Sensibilidad para desencadenar reflejo de la defecación, el cual es normalmente con un volumen del balón de 90 cc de agua.
• Evaluar la sensibilidad máxima tolerable, la cual es la capacidad máxima tolerable antes de la evacuación lo cual ya es doloroso. El valor normal es de aproximadamente 150 cc de agua.
• Calculo de la capacidad rectal es la diferencia entre la capacidad máxima tolerable y la sensibilidad inicial.

.- Evaluar el reflejo rectoanal inhibitorio, que inicialmente solo se indicaba en el dx de la enfermedad de Hirschsprung. Este reflejo consiste en la relajación refleja del esfínter interno (desciende la presión por 10 o 15 segundos) cuando se insufla aire o agua dentro del recto. En el paciente con enfermedad de Hirschsprung sucede lo contrario.              

 

Las presiones que registra el transductor (sea radial o longitudinal) lo realiza en mmHg, introduciéndose el transductor a los 6 cm desde el orificio anal y luego se va retirando de a 1 cm y va midiendo la presión a las diferentes distancias. Esta medición también nos permite saber que tan largo es el esfínter anal.

 

Algunos paciente tienen trastorno sensorial anal y por eso no perciben las heces y causa estreñimiento y por eso se realiza la prueba de sensibilidad, la cual cuando se realiza aisladamente se denomina prueba de baróstato rectal (no haciendo parte de la manometría rectal).

 

Síndrome de obstrucción de tracto de salida: se presenta cuando al realizar la maniobra de Valsalva no desciende el piso pélvico (elevador del ano) y no se relaja, y para evaluarlo se coloca un sensor en el recto y otro en el canal anal. Lo normal es que la presión descienda en un 20%-

 

Defecación disinergica o disinergia del suelo pélvico: existe aumento de la presión del esfínter externo durante el intento de expulsión en la defecación.

 

4.2).- Manometría colónica: (NE II. GR: B)(1)

No tiene utilidad clínica sino de investigación y consiste en:

• Mide la presión intraluminal del colon y el recto.
• Describe el patrón de la actividad motora (cualitativo)
• Describe la motilidad colónica (cuantitativo).

Obteniéndose información sobre el tipo de colon:

• Colon normal,
• Colon miopático o neuropático,
• Colon con disfunción sensorial.

 

4.3).- Prueba de expulsado de balón: (NE II. GR: B)(1)

Se realiza mediante la maniobra de Valsalva, siendo normal o negativa cuando el paciente expulsa el balón (contiene 50 a 60 ml de agua) en menos de 60 segundos y es anormal cuando el tiempo es mayor de 180 segundos.

Esta prueba no puede distinguir entre un estreñimiento de tránsito lento y  una disinergia del piso pélvico.

 

5).- Estudios de tiempo de tránsito del colon:

La guía AGA 2012 recomienda realizar los estudios de tiempo de transito colónico solo en pacientes que:

• No poseen trastorno defecatorio (disfunción o disinergia del piso pélvico) o
• Pacientes con trastorno defecatorio que no responde a reentrenamiento del piso pélvico.

El tiempo de tránsito colónico (TTC) es el tiempo que tardan las heces en pasar por el colon (normal de 24 a 48 horas), y estos estudios están indicados en:

• Estreñimiento caracterizado por deposiciones infrecuentes (< 3 semanales).
• En pacientes con estreñimiento crónico refractario a laxantes y cambios de hábitos en dieta, con el fin de realizar diagnóstico diferencial entre estreñimiento con transito colónico lento del normal.

 

Los estudios de tiempo de transito colónico son: los estudios de marcadores radiopacos, la capsula de motilidad sin cable (wireless) y la gammagrafía de transito colónico.

 

4.1).- Estudios de marcador radiopaco: (NE III. GR: C)(1)

Los marcadores radiopacos son fragmentos (por lo general 24) de material con propiedad de radioopacidad (lo que permite ser detectados con rayos X), lo cual proporciona información cuantitativa del tránsito colónico. Para realizar la prueba el paciente 3 días antes no debe usar medicamentos que aumenten o disminuyan el tránsito colónico y debe hacer una vida normal. Se puede hacer mediante dos pruebas 1). Se toma una sola Rx a los 6 días de ingeridos las marcadores radiopacos Y 2). Se toman radiografías cada 3 días por 3 veces. En ambos casos la existencia de más de 5 marcadores (o más del 20% del total) en el colon en el día 6 se considera anormal e indica estreñimiento de transito lento.

Del estudio se obtienen 3 patrones de movimiento del marcador:

• Patrón de estreñimiento de tránsito lento: cuando existe retraso en el transito sea en colon derecho o izquierdo.
• Patrón de estreñimiento con retraso en la salida: transito normal en colon pero se estanca en recto.
• Patrón de estreñimiento con transito normal: en pacientes que en forma consciente o inconsciente alteran el hábito intestinal.

 

Tiene de limitación de esta prueba que no puede medir el tiempo de transito regional.

 

4.2).- Cápsula de motilidad sin cable (wireless): (NE: I. G: A)

Con esta cápsula además de evaluar el tiempo de tránsito colónico también podemos evaluar el vaciado gástrico y el tránsito del intestino delgado.

Esta prueba tiene igual rendimiento que la prueba de marcadores radiopacos y la gammagrafía, teniendo la ventaja que evita la radiación, pero tiene de desventaja el costo.          

 

4.3).- Gammagrafía de estudio de tránsito colónico con ^99mTc-Sulfuro Coloidal: (NE: II. G: B)(1)

Nivel evidencia II (revisiones sistemáticas de cohortes y casos / controles o estos estudios por separados bien hechos).

Grado de recomendación B (recomendación favorable).

Ver capítulo de Medicina nuclear.

 

6).- Otras ayudas diagnósticas:

6.1).- Colonoscopia en: (NE III. GR: C)(1)

Todo paciente con signos de alarma.

• > de 50 años.
• A cualquier edad cuando hay antecedente de cáncer de colon.
• Previo a cirugía de estreñimiento.

6.7.2).- Defecografía sea con video o con fluoroscopia: (NE II. GR: B)(1)

Por medio del cual se evalúa la anatomía del suelo pélvico, la morfología del esfínter y evalúa el movimiento dinámico al momento de la defecación.  Es difícil de realizar por la incomodidad para el paciente.

No debe realizarse antes de la manometría anorrectal y la prueba de expulsión del balón.

Está indicada cuando:

• Cuando los hallazgos manométricos son discordantes con la prueba de expulsión de balón o no son concluyentes.  

Para realizarla se introduce 150 ml de bario engrosado en el recto y luego se evalúa el proceso defecatorio mediante fluoroscopia o cinta de video.

La disinergia del suelo pélvico se diagnostica por la presencia de un descenso insuficiente del perineo (<1 cm) y de un cambio menor al normal en el ángulo anorrectal (<15 grados).

 

TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO FUNCIONAL:

1).- Tratamiento empírico conservador sin pruebas diagnósticas y sin signos de alarma:

.- Educación del paciente:

• Reeducar para evitar dependencia de laxantes.
• Ejercicio físico moderado (extremo puede ser condicionante).
• Habito intestinal luego de comidas ´preferiblemente en las mañanas (reflejo gastrocólico después de comidas)
• Postura correcta en sanitario.
• Técnicas de relajación.

.- Cambios en la dieta:

• Aumento de consumo de líquidos (mínimo 2 litros/día).
• Aumento de ingesta alimentos ricos en fibra como verduras, frutas, ciruelas pasas.
• En caso de requerirse puede formularse fibra formadora de volumen en dosis mínima de 25 a 35 gr/día de psyllium (metamucil ®). No se recomienda el salvado de trigo puede aumentar el meteorismo y dolor abdominal (no asociar en SII).
• El aumento de la fibra en la dieta en pacientes con transito colónico lento no es recomendable porque aumenta la distención y meteorismo.

.- Uso de laxantes (en caso de falla de las anteriores medidas, por un periodo máximo de 1 año)

• Emolientes tal como aceites naturales que ablandan y lubrican las heces (aceite de ricino).
• Laxantes osmóticos (polietilenglicol – PEG, leche de magnesia, lactulosa, sorbitol, supositorios de glicerina)
• Laxantes estimulantes de la motilidad intestinal, cuyo mecanismo de acción es irritar la mucosa aumentando la secreción de moco e inhibiendo la absorción como la cascara sagrada, aceite de castor y sen. No se deben usar por largos periodos porque atrofian el musculo liso, lesionan el plexo mientérico y causan melanosis coli. También están el   bisacodilo, enemas de fosfato ácido ocasionales.

(1) José María Remes Trochea, Guidelines for diagnosis and treatment of constipation in Mexico. B) Diagnostic Approach. Vol. 76. Núm. 2. Abril 2011 páginas 79-189 (Revista de Gastroenterologia de México).

 

2).- Tratamiento farmacológicos sin signos de alarma:

2.1.).- Estreñimiento de transito lento o normal:

.- Secretagogos intestinales:

• Lubiprostona (análogo de la Pg E1): activan los canales de cloruro en la superficie apical de los enterocitos, aumentando la secreción intestinal de cloruro, que a su vez aumenta el sodio intraluminal para mantener el equilibrio electrolítico y conduce a la secreción de agua en el intestino, lo que facilita el tránsito intestinal y aumenta el pasaje de las heces.
• Llinaclotida: agonista de la guanilatociclasa (en estudio).

.- Agonistas del receptor de serotonina:

La activación en el intestino de los receptores 5-HT4 de serotonina conduce a la liberación de acetilcolina, que a su vez induce la secreción mucosa al activar las neuronas submucosas y aumentar la motilidad intestinal.

• Cisaprida (retirada del mercado)
• Prucaloprida.
• Tegaserod.

 

.- Otros procinéticos:

• Eritromicina: Agonista de los receptores de motilina intestinal.
• Colchicina.

 

.- Inhibidores de la absorción de las sales biliares

Los ácidos biliares ejercen efectos prosecretores y procinéticos por aumento de la secreción colónica de agua y electrolitos debido a la activación de la adenilatociclasa.

• Elobixibat (en estudio clínico fase 2).

 

3).- Estreñimiento por disfunción de salida.

.- Biofeedback (biorretroalimentacion), con respuesta entre el 60-80% de los casos.

• Técnicas de relajar los músculos estriados del suelo pélvico y el esfínter anal externo,
• Reconocimiento de la sensibilidad de volúmenes cada vez más pequeños de distensión rectal
• Técnicas para aumentar la presión intraabdominal de forma efectiva.

 

.- Toxina botulínica en el músculo puborrectal (en estudio).

 

4).- Manejo quirúrgico:

En pacientes refractarios a manejo médico adecuado:

.- Estreñimiento de transito lento intratable.

• Colectomía abdominal total y anastomosis ileorrectal.

.- Estreñimiento por disinergia pélvica principalmente por rectoceles e intussuscepción rectal:

• Resección transanal con agrafes (resección de mucosa redundante).