HISTORIA Y GENERALIDADES DE LA GAMMAGRAFIA HEPATOBILIAR:

 

El primer fármaco de trasporte usado (en 1.955) para la gammagrafía hepatobiliar fue la rosa de Bengala, la cual fue marcada con ¹³¹I; más tarde se utilizó la bromosulfoptaleina y el rosa de bengala marcados con ¹²³I. La elevada radiación del primer radionúclido y la reducida disponibilidad y alto costo del segundo radionúclido limitaron su uso clínico.

En la actualidad el radionúclido usado es el ^99mTc, el cual se usa para marcar dos grandes grupos de Mfármacos de transporte: el piridoxilen-glutamato (PG) y los derivados del ácido iminodiacético (IDA).

El piridoxilen-glutamato (PG) fue presentado en 1974, es un análogo de la vitamina B6 que tiene una rápida captación y excreción hepáticas.

El  ácido iminodiacético (IDA), presentado en 1.975, y sus derivados,  entre los que tenemos desde el original dimetil-IDA (HIDA) pasando por el dietil-IDA (DEIDA), p-isopropil-IDA (PIPIDA), p-butil-IDA (BIDA) hasta llegar a los más utilizados actualmente, el diisopropil-IDA (DISIDA o Disofenín) y el metiltribromo-IDA (Br-IDA o Mebrofenín), presentan igual mecanismo de acción y una farmacocinética similar.

 

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS RADIOFARMACOS MARCADOS CON DERIVADOS DEL IDA.

Básicamente, los derivados de la molécula de trasporte IDA son excretados por el hepatocito dentro del sistema biliar en un mecanismo competitivo con la bilirrubina, pero sin ser conjugados; la extracción hepática es elevada, el tiempo de tránsito hepático corto y la eliminación urinaria escasa, lo cual permite ver la permeabilidad del cístico y evaluar indirectamente la funcionabilidad hepática.

La máxima captación hepática se da a los 10 minutos, luego de la administración del rfm.

La vesícula y el colédoco se visualizan a los 15 a 30 minutos, luego de la administración del rfm.

La presencia en intestino delgado ocurre entre los 30 a 60 minutos, post administración del rfm.

 

INDICACIÓN DE LA GHB:

• Colecistitis aguda,
• Discinesia biliar.
• Fistula biliar
• Obstrucción biliar
• Valoración postquirúrgica de cirugía biliodigestiva y anastomosis intestinal.
• Atresia de vía biliar.
• Quiste de colédoco y enfermedad de Caroli.
• Valoración de trasplante ortotópico hepático (TOH)

 

DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO DE LA GHB CON ^99mTc-IDA

Preparación del paciente:

• Ayuno ideal de 8 horas con máximo de 24 horas y mínimo en caso de urgencias de 4 horas.
• Suspender uso de morfina 24 horas antes del estudio.
• Registrar uso de fármacos que intervienen con el estudio: atropina, somatostatina y otros.
• No deben haberse realizado estudio baritado inmediatamente antes del estudio (artefactos).

 

Dosis del radiofármaco ^99mTc-IDA

En la actualidad los rfm más utilizados son el Disofenin-^99mTc (o DISIDA o diisopropil – IDA) o el Mebrofenín-^99mTc (Br-IDA o Metiltribromo-IDA), principalmente el último por tener mejor competición con la bilirrubina, y sus dosis en el adulto depende de los niveles de bilirrubina del paciente así:

• BT < de 2 mg/dl: 2 a 5 mCi (74 a 185 MBq)
• BT entre 2 y 10 mg/dl: 7,5 mCi (277 MBq)
• BT > a 10 mg/dl: 10 mCi (370 MBq)

Dosis en niños:

 Niños: 2-7 mCi (74 – 259 MBq)/kg de peso para los niños (mínimo 20 MBq).

 

Posición del estudio de GHB:

.- Paciente en decúbito supino.

.-  Otras proyecciones pueden ser necesarias para separar la actividad intestinal de la actividad biliar tales como lateral derecha, oblicua anterior derecha o en bipedestación,

.- Administración del radiofármaco.

.- La capacidad contráctil de la VB puede ser estudiada tras la ingestión de una comida grasa o tras la administración intravenosa de CCK.

 

Adquisición de las imágenes:

.- Angiogammagrafía hepática: Se adquiere 1 imagen cada 4 a 5 segundos durante el primer minuto luego de la administración del bolo, en proyecciones anterior, posterior y lateral derecha. (12 imágenes)

.- Fase dinámica inicial: se adquiere una imagen cada 2 segundos por 5 minutos (150 imágenes)

.- Fase dinámica tardía: se adquiere una imagen cada 15 segundos por 60 minutos (240 imágenes)

En esta fase se lleva a cabo la visualización del hígado, las vías biliares intra y extrahepáticas y de la vesícula biliar.

.- Imágenes adicionales: luego de los primeros 60 minutos se adquiere una imagen cada 15  minutos hasta que se considere necesario según la sospecha diagnóstica.

.- Imágenes tardías: Se deben tomar imágenes tardías a las 2, 4 y 8 horas e incluso 24 horas cuando:

• No se observe la vesícula biliar o actividad intestinal entre los primeros  60 minutos.

• Sospecha de fístula biliar,
• Sospecha de atresia de vía biliar y
• post cirugía hepatobiliar.

NOTA: Al finalizar la fase dinámica (primeros 60 minutos del estudio), se podemos suministrar una comida rica en grasa o administras CCK, para desencadenar la actividad vesicular.

 

GHB CON INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA:

Indicada en:

.- Diagnóstico de discinesia biliar: para evaluar la respuesta contráctil, para lo cual se administra CCK

- Paciente con ayunos prolongados (mayor a 24 horas), alimentación parenteral o colecistitis crónica.

Rn esos caso el contenido vesicular se torna espeso e incluso gelatinoso, lo cual dificulta el vaciado vesicular y la penetración del radiofármaco, para lo cual se administra CCK o un análogo (Sincalide ®) 30 minutos antes del estudio para vaciar el contenido vesicular, y luego permita el ingreso del rfm.

.- Preparación inadecuada sin ayuno previo: la presencia de alimento en duodeno y yeyuno estimula la liberación de la Colecistocinina (CCK), por parte de las células I del SNED duodenales y yeyunales, CCK que entre sus actividades biológicas tiene el causar contracción de la vesícula biliar con el aumento del tránsito biliar al duodeno, lo cual dificulta el llenado vesicular llevando incluso a no visualizarse la vesícula biliar por no penetral el rfm al interior vesicular.

.- Diagnóstico diferencial con colecistitis crónica: tiene por objeto la intervención farmacológica acortar el tiempo de diagnóstico en pacientes en pacientes normales o con colecistitis crónica que poseen un llenado vesicular atrasado, y con la terapia farmacológica se facilita el ingreso del rfm a la vesícula, para lo cual se usa morfina la cual causa aumento del tono del esfínter de Oddi, lo cual aumenta la presión intraductal biliar facilitando el llenado vesicular.

.- Ictericia neonatal: se deben premedicar 5 días antes con fenobarbital para incrementar la excreción biliar.

 

Dosis de fármacos en intervención farmacológica en la GHB

.- Sincalide (Kinevac®): Análogo de la CCK indicado en ayuno prolongado y nutrición enteral

• Dosis: 0.01 a 0.02 mcg/Kg disuelto en 10 a 20 cc de SSN EV lento (3 minutos) 30 minutos antes del estudio.

.- Colecistocinina (CCK): Causan contracción de la vesícula biliar facilitando el posterior llenado.

• Dosis: 0,25 IDU/Kg EV lenta (3 min), antes de iniciar el estudio. Tiene como inconveniente que retrasa la visualización del intestino lo cual puede inducir falsos positivos de obstrucción biliar.

.- Morfina: Indicada en colecistitis aguda, estando contraindicada en pancreatitis aguda y depresión respiratoria.

• Dosis: 0,04 mg/kg (max en adulto 2,8 mg) EV lenta  (2 minutos).

.- Fenobarbital: Indicada en neonatal.

•  Dosis: 5 mg/kg/día por 5 días, previo al estudio.

 

IMAGEN NORMAL EN LA GHB:

Las imágenes obtenidas inmediatamente administrado el rfm visualizan los órganos con mayor vascularización por cuanto el rfm se encuentra en el pool sanguíneo: corazón, grandes vasos, riñón, bazo e hígado.

Luego de unos minutos se inicia la aclaración hepática del rfm concentrándose en los hepatocitos, lo cual permite visualizar el parénquima hepático pudiéndose definir tamaño, morfología y actividad que sugiere la funcionalidad del parénquima hepático.

Luego es eliminado hacia los canalículos biliares y posteriormente se visualizan las vías biliares extrahepáticas (conductos hepático derecho e izquierdo y conducto hepático común.).

La vesícula biliar es visible normalmente entre los 10 a 15 minutos de iniciado el estudio, sin que se visualice normalmente el cístico.

La actividad del duodeno se visualiza entre los 20 a 30 minutos luego de iniciado el estudio. La resolución del a GMG solo permite medir el colédoco en forma aproximada, siendo que cuando no se visualiza generalmente corresponde a un colédoco normal.

En caso que el colédoco o el intestino no sean claramente visibles tampoco lo será la vesícula biliar, y por tanto solo se considera anormal la ausencia de visualización de la vesícula cuando el colédoco y el intestino son claramente visibles.

 

Normalmente el 10% del rfm se elimina por vía renal y por tanto es normal la visualización de este sistema.

  INDICACIÓN DE LA GHB:

1).- Colecistitis aguda:

Inflamación  de la vesícula biliar (VB) que siempre se asocia a obstrucción del cuello de la  VB o del cístico, lo cual en la mayoría  de las veces se debe a cálculos (colelitiasis aguda litiásica) en el 90%  de los casos o por obstrucción funcional (colelitiasis aguda alitíasica). Episodios repetidos de colecistitis aguda y la continuada irritación mecánica de la pared VB por cálculos biliares conducirán hacia una colecistitis crónica.

 

El mecanismo de acción del estudio de GHB se basa en la imposibilidad del ingreso del radiotrazador a la vesícula biliar por lo cual el diagnóstico se realizan al no visualizarse la VB en las imágenes tempranas (1 hora) y tardías (1 a 4 horas) sin que se presente alteración en la captación del radiotrazador por el parénquima hepático ni en la eliminación hacia el intestino.  Puede evidenciarse en ocasiones el “signo del ribete hepático”  consistente en una hipercaptación en a nivel de la fosa vesicular debido a la perihepatitis por vecindad.

Rendimiento diagnóstico: S: 92%  E: 95%

A. Serino C, J. Martín C, A. García V. (2009) Medicina Nuclear en la práctica clínica, Madrid, Grupo Aula Médica ISBN: 978-84-7885-491-2 pag.195

Indicación de la GHB en colecistitis:

• Cuadro inicial.
• Duda diagnóstica luego de la US (criterios mayores y menores ecográficos).
• Colecistitis acalculosa (2 al 15% casos).

Falsos positivos de la GHB se presentan en un 2 al 10% de los casos por:

• Colecistitis crónica.
• Ayuno prolongado mayor de 24 horas.
• Preparación inadecuada con ingesta reciente (menor a 2 horas).
• Nutrición parenteral total (NPT).
• Hepatopatía alcohólica o hepatocelular severa.
• Colecistectomía previa.

Para evitar los falsos positivos se debe realizar la intervención farmacológica de la GHB así:

• Diagnóstico diferencial con colecistitis crónica: en este caso se utilizan morfina, la cual estimula contracción del esfínter de Oddi; luego se realiza la adquisición de imagen 1 hora después de administrada y en caso de evidenciarse la entrada del radiotrazador a la vesícula se descarta la colecistitis aguda.
• Ayuno prolongado > 24 horas y NPT: en este caso se utiliza CCK, la cual estimula el vaciamiento de la bilis espesa (incluso gelatinosa) y permitiendo la entrada del radiotrazador.
• Ayuno < 2 horas: usando también CCK.

 

Falsos negativos o sea que se visualice la VB se presenta así:

• Visualización en la primera hora del estudio existiendo colecistitis aguda en el 0,7% casos.
• Visualización entre la 1 y 4 hora del estudio existiendo colecistitis aguda en el 5% casos.
• Lago biliar secundario a perforación de vesícula.
• Dilatación del conducto cístico.

 

2).- Discinesia biliar

Trastorno de la motilidad de la vesícula biliar que causa su vaciamiento anormalmente disminuido, siendo un dx de exclusión el cual se realiza por medio de los criterios de Roma III y se confirma por gammagrafía hepatobiliar. Las pruebas de función hepática y la US son normales.

La técnica de la GHB es similar que para la colecistitis aguda, pero el objetivo es la medición de la fracción de eyección vesicular de la siguiente forma:

.- Una vez el radiofármaco se encuentra en la vesícula biliar (no hay déficit en el llenado) o sea aproximadamente al minuto 10 a 15, se administra CCK y se toma un estudio dinámico por al menos 30 minutos a razón de una imagen cada 5 a 10 segundos.

.- Una vez adquiridas las imágenes se dibujan regiones de interés (ROI) sobre la vesícula pre-estimulada, otra sobre la vesícula post-estimulada o residual (a los 20 minutos aproximadamente) y otra sobre un área de fondo, con lo cual se calcula por el ordenador la fracción de eyección vesicular.

Imagen evidencia adecuada acumulación del radiofármaco en la vesícula biliar pero con una fracción de eyección vesicular disminuida post-estímulo alimentario graso o con CCK. Los valores de fracción de eyección vesicular menores al 35% se consideran alterados.

3).- Fistula biliar bilioperitoneales o biliodigestivas:

Es la extravasación de la bilis fuera de los canalículos y vías biliares, dando como resultado una colección subhepática o subfrénica, una fístula biliar externa, una peritonitis localizada o generalizada, con una morbilidad elevada y ocasionalmente es causa de muerte. Entre las causas podemos citar:

.- Trauma cerrado.

.- Trauma penetrante.

.- Quirúrgicos:

• Hepatorrafia por trauma hepático, se presenta en el 5% de los casos.(1)
• Colecistectomía laparoscópica, se presenta del 0,2 al 2,1% de los casos (2).
• Anastomosis biliodigestiva.
• Extracción de tubo en T.
• Trasplante hepático.

.- Complicaciones de procedimientos diagnósticos invasivos.

.- Ruptura de vías biliares por patología tumoral o inflamatoria.

(1).- Feliciano DV, Mattox KL, Jordan GL Jr, Burch JM, Bitondo CG, Cruse PA. Management of 1000 consecutive cases of hepatic trauma (1979-1984). Ann Surg 1986; 204 (4): 438-45.

(2).- Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, Schulze S, Stage JG, Wara P. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective n

 

Las manifestaciones dependen del tiempo de evolución y la magnitud de la fístula, pudiendo ir desde asintomática hasta bilirragia (en caso de drenes), N/V, distención abdominal, dolor, fiebre, ictericia (síntomas que aparecen luego del 5 día). La acumulación localizada de la bilis puede producir un bilioma estéril o un absceso subhepático o subfrénico (interhepatofrénico).

 

La técnica para la GHB en fistula es similar a la técnica normal pero con las siguientes diferencias:

• Adquisición de imágenes en fase parenquimatosa temprana con el fin de identificar lesiones ocupando espacio (LOE).
• Adquisición de imágenes en la fase tardía (4 horas) ya que la cantidad de radiofármaco extravasado puede ser muy poca y quede enmascarado por las estructuras de alta capación.

 

La GHB tiene de ventaja sobre la US y TC en que estas solo evidencian la existencia de una colección líquida; y sobre la CPRE que en esta la introducción del contraste es vía retrógrada (no funcional) y en ocasiones la salida de contraste por la fuga es muy pequeño y no se detecta.

 

4).- Obstrucción biliar:

Las principales causas de obstrucción biliar son:

• Colédocolitiasis.
• Compresión extrínseca de la vía biliar,
• Obstrucción postcirugía de vía biliar.
• Obstrucción postanastomosis biliodigestiva.
• Colangitis esclerosante,
• Estenosis benigna
• Neoplasias de la vía biliar, la causa más frecuente de obstrucción biliar es la colédocolitiasis.

 

La obstrucción genera una dificultad al paso de la bilis que proporciona cinco patrones básicos en la GHB:

• Obstrucción parcial,
• Obstrucción total
• Patrón indeterminado
• Obstrucción aguda y
• Obstrucción funcional.

 

La imagen de la GHB que realiza diagnóstico de obstrucción biliar se caracteriza por la ausencia de eliminación normal del radiofármaco al intestino presentándose tres patrones:

a).- Ausencia de excreción biliar de los hepatocitos a pesar que estos aclaren rápidamente el radiofármaco de la sangre, lo cual se evidencia con la captación del parénquima hepático sin excreción del radiofármaco a la vía biliar extrahepática.

b).- Visualización de la vía biliar extrahepática proximal a la obstrucción, sin eliminación al intestino (patrón de obstrucción completa de la vía extrahepática).

c).- Excelente visualización de la vía biliar proximal a la lesión con alguna eliminación tardía al intestino mayor a 1 hora luego de la administración del radiofármaco (patrón de obstrucción parcial).

 

La GHP tiene especial indicación para el seguimiento luego de la reparación de la estenosis porque:

• Evalúa la permeabilidad y funcionalidad de la anastomosis.
• Evalúa cambios cuantitativos de la funcionalidad hepática luego de la corrección de la estenosis.

 

Entre las ayudas diagnósticas de la obstrucción biliar se tienen:

• Pruebas de función hepática: la FALC tiende a elevarse, pudiendo existir hiperbilirrubinemia (patrón de colestasis), pero pueden ser normales presentando el patrón de colestasis disociada (FALC elevada con bilirrubinas normales).
• US abdominal: evidenciando dilatación de la vía biliar intra o extrahepática hasta el nivel de la lesión y presencia de colecciones.
• TC de abdomen: además de visualizar igual que la US permite evaluar el pedículo hepático.
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica  (CPRE): Tiene de desventaja que cuando existe interrupción de colédoco no es posible  el estudio proximal e intrahepático de la vía billar, lo cual es necesario conocer para planear la terapéutica.
• Colangiografía transparietohepática (CTPH): método invasivo, indicado solo cuando no es posible realizar la colangiografía endoscópica retrógrada (CPRE) por obstrucción completa de la vía biliar y la colangiorresonancia por contraindicaciones. Tiene de ventaja el poder evaluar la vía biliar proximal a la lesión.
• Colangiorresonancia: En la secuencia T2 gracias a la señal de alta intensidad de los líquidos estáticos o con bajo flujo se generan las imágenes del árbol biliar, asociado a la baja intensidad de los tejidos adyacentes. Tiene las ventajas de la RM (no invasivo, no radiación, no contraste) y de desventaja la perdida de resolución del estudio por la presencia de cualquier otro fluido corporal de estático o de bajo flujo (contenido intestinal, ascitis, quistes). 

 

La ventaja de la GHB sobre las técnicas radiológicas de US y TC abdominal se debe a que la dilatación de la vía biliar solo se evidencia luego de varios días de la lesión, luego la GHB nos permite un diagnóstico temprano.

 

5).- Valoración postquirúrgica de la cirugía biliodigestiva y anastomosis gastrointestinal:

Cirugía biliodigestiva:

La cirugía biliodigestiva son cortocircuitos entre alguna porción del árbol biliar y el tracto digestivo (particularmente con el duodeno o el yeyuno).

Se clasifican dependiendo del sitio del árbol biliar en que se realiza se clasifican en intrahepáticas y extrahepáticas, las cuales pueden ser de tipo paliativas o curativas así:

.- Intrahepáticas paliativa:

• Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda y bilateral: paliativa en cáncer hepático que compromete los conductos hepáticos derecho e izquierdo.

Intrahepática curativa:

• Hepático yeyunostomía izquierda: curativa por lesión irreparable de la vía biliar y estenosis extensas del hepatocolédoco.

 

.- Extrahepática paliativa:

• Colecistoyeyunostomía: paliativa en cáncer de cabeza de páncreas y periampulares.
• Hepático yeyunostomia latero-lateral: Paliativa cuando hay ausencia de vesícula biliar por colecistectomía previa o conducto cístico no permeable o vesícula escleroatrófica.

.- Extrahepática curativa:

• Colédoco duodenostomía latero-lateral: Curativa,
• Esfinteroplastia (colédoco diodenostomía transduodenal.

 

La utilidad de la GHB es con el fin de:

a).- Evaluar la permeabilidad de la anastomosis, presentándose 3 patrones:

• Permeabilidad de la anastomosis: patrón normal de la GHB (visualización de actividad intestinal < 1 hora + visualización de la vía + aclaramiento del parénquima hepático). 
• Obstrucción parcial de la anastomosis: patrón tardío de visualización de actividad intestinal > 1 hora + dilatación de la vía + aclaramiento del parénquima hepático.
• Obstrucción completa de la anastomosis: patrón de ausencia de actividad intestinal + dilatación de la vía.

b).- Evaluar integridad de la anastomosis: mediante la visualización de fuga biliar.

 

 Cirugía de anastomosis gastrointestinal:

• Hepato yeyuno anastomosis en Y de Roux,
• Billroth I (anastomosis gastroduodenal)
• Billroth II (anastomosis gastroyeyunal)
• Cirugía de Whipple (pancreatoduodenectomia)

La GHB tiene utilidad para:

a).- Permeabilidad del asa aferente: pudiendo estar permeable con un tránsito de radiofármaco normal u obstruida (obstrucción del asa aferente, en la salida del asa aferente y a lo largo del asa aferente).

b).- Evaluar integridad de la anastomosis: detección de fugas biliares.

c).- Evaluación de reflujo hacia cámara gástrica en pacientes con Billroth I, II y cirugía de Whipple, permitiendo el estudio de la gastritis alcalina y de patología gástrica asociada.

 

6).- Atresia de la vía biliar:

Malformación congénita por ausencia del desarrollo de la vía biliar, que se manifiesta en edad neonatal con una ictericia prolongada, requiriéndose realizar el diagnóstico diferencial con hepatitis neonatal, con el fin de realizar tratamiento quirúrgico urgente en la primera (por la técnica de Kasai) con el fin de evitar la alteración funcional hepática irreversible.

El patrón gammagráfico de la GHB (previa premedicación con fenobarbital por 5 días y adquisición de imágenes tardías hasta mínimo las 6 horas):

• Aclaramiento sanguíneo retrasado.
• Captación por parte del parénquima hepático normal a intensa.
• Sin eliminación biliar del radiofármaco incluso a las 24 horas.
• Incremento de la eliminación vía urinaria.

En la hepatitis neonatal si existe eliminación biliar aunque está retrasada.

7). Quiste del colédoco y enfermedad de Caroli.

Quiste del colédoco:

Dilatación del colédoco con su eje mayor paralelo al colédoco, cuyo patrón gammagráfico de la GHB consiste en un defecto en las imágenes precoces que se van rellenando y permanece llena en las imágenes tardías.

Enfermedad de Caroli:

Enfermedad congénita consistente en la dilatación de los conductos biliares periféricos que causa ectasia biliar que lleva a colestasis, cuyo patrón gammagráfico de la GHB consiste en unas zonas hipocaptantes en las imágenes precoces que posteriormente se rellenan y luego queda retenido el radiofármaco en las imágenes tardías.

 

8).-  Valoración del trasplante ortotópico Hepático (TOH):

 

Con el fin de evaluar complicaciones vasculares, infecciosas, biliares y episodios de rechazo.