MODELO DE HISTORIA CLINICA COMPLETA:

Género:

Edad:                  

Lugar de Nacimiento:

Lugar de residencia:

Lugar de procedencia:

Estado Civil:                     

Escolaridad:                                                                     

Ocupación:

Religión:

Grupo sanguíneo:

Fuente información y parentesco:

Calidad información:

Dirección y teléfono:

MC:

Manifestaciones que iniciaron hace ---, en forma abrupta, insidiosa; los cuales han cursado en forma progresiva, intermitente, estacionario.

EEA:

 

ANTECEDENTES PERSONALES:

- Sociales (Personas con las que vive, costumbres, deportes)

- Patológicos: (indicando tiempo de evolución de la patología)

- Infecciosos: (Transfusiones, ambiente, prótesis internas, drogas IV, tatuajes, actividad sexual riesgosa).

- Traumáticos:

- Quirúrgicos:

-Intoxicaciones:

- Hospitalarios:

- Alérgicos (medicamentos, alimentos, sustancias, otros):

- Hábitos: Tabaquismo, alcohol, psicofármacos.

- Farmacológicos:

- Inmunizaciones:

- Antecedentes Gineco-obstétricos: Menarquia, ciclos, FUR, VSA, PFamiliar:   dismenorrea, GPACE, FUP, FUcitología: Resultado:     Flujo: ETS:

 - Antecedentes perinatales en caso de RN, lactantes e infantes: (consanguinidad, duración del embarazo, parto institucional o no, complicaciones durante el embarazo y el parto, parto espontáneo o cesárea, puntaje Apgar, se realizó RCP)     

ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Padres:

- Hermanos:

-  Otros familiares:

REVISION POR SISTEMAS:

 

- Síntomas generales: fiebre, malestar general, sudoración nocturna, cambio en el peso, otro

- Síntomas sistema neurológico: Trastornos contenido de la conciencia (concentración, memoria, orientación, lenguaje, cálculo, función viso-espacial, cognición social, praxis, gnosias), Alteraciones neurológicas (convulsiones, vértigo, temblor, perdida del equilibrio,  incoordinación motora, trastornos de la marcha), focalizaciones neurológicas (parecías, parestesias), cefalea, otras.

- Síntomas sistema psicosomático: Trastorno de la personalidad, Trastornos del sueño (insomnio, hipersomnia), pesadillas, terrones nocturnos, depresión, ansiedad, polifagia, bulimia, trastorno de la lívido, astenia, otros.

- Síntomas oftalmológicos: agudeza visual (vision borrosa por trastorno de refracción u otras causas), oftalmoalgia, diplopía, fotofobia, fotopsia, miodesopsias (moscas o puntos volando), escotomas o puntos ciegos (negativo cuando no son percibidos por el paciente y son positivo cuando es percibido por el paciente), fosfenos (luces de colores), secreciones, epifora, prurito.             

- Síntomas otorrinolaringológicos: Oídos: AA, acúfenos, vértigo, otalgia, otorrea, otorragia. Nariz: hiposmia, anosmia, epistaxis, rinorrea, prurito, obstrucción nasal. Orofaringe y laringe: Disgeusia, Ageusia, glosodinina, Xerostomía, Sialorrea, Halitosis, Odinofagia, Disfagia, Disfonía, Afonía, otro.

- Síntomas sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico, otro.

- Síntomas sistema cardiovascular: palpitaciones, síncopes, lipotimias, disnea (de esfuerzo, de reposo, ortopnea, paroxística nocturna –DPN-), cianosis, edema de extremidades inferiores, dolor precordial, claudicación intermitente, otro.

- Síntomas sistema gastrointestinal: apetito (anorexia, hiporexia, hiperorexia), parorexia (apetito por elementos no comestibles ejemplo tierra), náuseas, vómito, regurgitación, singulto, hematemesis, dispepsia, disfagia, odinofagia, pirosis, ictericia, abdominalgia (cólico), borborigmo, diarrea, constipación, escíbalos, meteorismo, flatulencia, tenesmo rectal, hábito intestinal alterado, encopresis (incontinencia fecal), Hematoquizia (rectorragia), melena, acolia, prurito anal, otro.

-Síntomas sistema genitourinario: disuria (dolorosa o de esfuerzo), polaquiuria (aumento de la frecuencia sin importar la cantidad), poliuria, oliguria (menos de 600 cc/día), anuria, acoluria, coluria (orina con presencia de bilirrubinas), piurea, incontinencia urinaria, nicturia, alteración del chorro urinario, prostatismo, hematuria, tenesmo vesical, dispareumia, dolor en fosas lumbares, otro.

- Síntomas sistema endocrino: Cambios en el peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel, polidipsia, hirsutismo, acumulación anormal de grasa, otro.

- Síntomas sistema hematopoyético: Palidez mucocutánea, trastornos de la coagulación (petequias, hematomas, equimosis, sangrados), adenopatías, otro.

- Piel y faneras: lesiones maculares o papulares, caída de cabello, alteración en uñas, otro.

- Locomotor y marcha: Adinamia, mialgias, artralgias, rigidez articular, claudicación intermitente.

SIGNOS VITALES

PA:   mmHg      FC   Lpm      FR:   Rpm      SO2: %    T°   °C      Peso:   Kg           Talla:   IMC:

Paciente en (cama, camilla, deambulando, sentado), en compañía, con acceso venoso permeable, en condiciones generales, (endomorfo, leptosómico o mesomorfo), con facie __, tranquilo, colaborador, hidratado.

Clasificación funcional previa: IB dependencia puntaje  _/100, Escala Lawton (0 a 5 u 8):  _, GDS-FAST (1 a 7)

Facie:

• Compuesta,
• Facies neurológicas: parkinsoniana, Claude Bernard Horner, parálisis facial central,  parálisis facial periférica, risas sardónica (tetanos), antonina (lepromatosa), Hutchinson (astrónomo), miasténica (miastenia gravis), miopática.
• Facies Respiratorias: adenoidea, neumónica.
• Facies cardiovasculares: mediastínica, angina, IAM, insuficiencia aortica, cardiopatía congénita, febril, pletórica.
• Facie sistema digestivo: pancreática, hipocrática, ulcerosa, cirrótica, ictérica, alcohólica.
• Facies renales: nefrítica, urémica crónica.
• Facies endocrinas: acromegálica, hipertiroidea, hipotiroidea o mixedematosa, addisoniana, cushinoide,  virilizante, cretínica.
• Facies congénitas: bovina, duende o elfo, mucopolisacaridosis, Sd Down, Zellweger, X frágil, distrofia muscular miotónica, de Prader Willi, Marioneta feliz, 
• Otras facies: caquéctica, lúpica, esclerodermia, deprimida, ojos de mapache, facie dolorosa, leonina.

 EXAMEN GENERAL:

CABEZA, CARA Y CUELLO: Normocéfalo, PINRAL, Escleras anictéricas, conjuntivas normocrómicas, mucosa oral húmeda, faringe y amígdalas de tamaño y aspecto adecuado, no signos de ingurgitación yugular, cuello móvil sin masas ni adenopatías. No soplos a la auscultación de las carótidas, no cianosis peribucal

TORAX: Tórax simétrico, expansible, RsCsRs sin soplos, no reforzamientos ni galopes. No se aprecian signos de dificultad respiratoria. Pulmones: murmullo vesicular conservado sin presencia de agregados. No dolor a la palpación en reja costal.

ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso, no globoso, sin evidencia de ascitis, no reflujo hepatoyugular, no masas ni megalias a la palpación, no circulación colateral. Sin signos de irritación peritoneal. No defensa.

EXTREMIDADES: Eutróficas sin edemas ni cianosis, con pulsos presentes y llenado capilar <2 segundos, con arcos de movimiento conservados. No lesiones en piel. No limitación al movimiento.

EXAMEN NEUROLOGICO

Alerta, lúcido, Glasgow 15/15, No presenta trastornos de atención ni concentración. Memoria inmediata, a corto y largo plazo sin alteraciones. Orientado en sus 3 esferas. Lenguaje fluido, repite frases, comprende órdenes y nomina objetos. No bradilalia ni lenguaje escandido. Reconoce objetos y realiza tareas sin problemas.

PARES CRANEALES:

NCI: Sin patología aparente

NCII: Campo visual normal; Agudeza visual conservada 20/20; Diferencia colores primarios; Fundoscopia sin papiledema,

NCIII, IV y VI: Motilidad ocular normal; Reflejo fotomotor, consensual y acomodación conservados.

NCV: Sensibilidad facial conservada y simétrica. Reflejo corneal normal y masticación sin ningún tipo de alteración, hace movimientos de la mandíbula

NCVII: Hace gestos y muecas. Puede distinguir los diferentes tipos de sabores

NCVIII: Audición normal. Prueba de Weber y Rinne positiva. No nistagmos

NCIX- X: Reflejo nauseoso presente. Elevación del velo del paladar normal y simétrico. No presenta dificultad para deglutir y emite su voz normalmente

NCXI: Puede encoger los hombros, rota adecuadamente la cabeza contra la resistencia

NCXII: No fasciculaciones, no atrofia de la lengua.

EXAMEN MOTOR

Trofismo: Conservado en las 4 extremidades

Tono: Paciente sin signos de espasticidad ni flacidez

Fuerza: Signo de Barré positivo; Fuerza 5/5 en las cuatro extremidades (diferencial en cada extremidad en caso de requerirse)

Reflejos Miotendinosos (RMT): ++/++ o diferencial en caso de requerirse (Bicipital izquierdo ++   bicipital derecho ++; Tricipital izquierdo ++ tricipital derecho ++; Radial izquierdo ++  radial derecho ++: patelar izquierdo ++   patelar derecho ++)

Reflejos superficiales o cutáneos: reflejo cutáneo abdominal y cremasteriano no evaluado

EXAMEN SENSITIVO

Sensibilidad superficial: Tacto ligero conservado. Siente estímulos dolorosos y térmicos bilateralmente por dermatomas.

Sensibilidad profunda: Discrimina adecuadamente la posición de su articulación

PRUEBAS CEREBELOSAS

Dedo- nariz: Positiva para lado derecho e izquierdo (no dismetría).

Talón- rodilla: Positiva para lado derecho e izquierdo (no dismetría).

Movimientos rápidos alternados con las palmas o con dedo-dedos: Positiva para lado derecho e izquierdo (no disdiadococinecia).

Fenómeno de rebote negativo y Romberg negativo.

MARCHA: Marcha adecuada, no alteraciones, no aumento del polígono de sustentación

SIGNOS MENÍNGEOS

No rigidez cervical, no signos de Brudzinski cefálico, ni de miembros inferiores, no signo de Kernig ni Kernig de miembros inferiores.