MOTIVO DE CONSULTA
“a”
EVOLUCION ENFERMEDAD:
Paciente masculino/femenio de _ años, con antecedente de
que consulta a urgencias el xx.xx.2018 xx+xx por
ANTECEDENTES PERSONALES:
1- Sociales: natural y procedente de ---, estado civil, personas con las que vive, escolaridad, profesión, ocupación, religión, costumbres, deportes.
2- Patológicos:
3- Traumáticos:
4- Quirúrgicos:
5-Intoxicaciones:
6- Hospitalarios:
7- Alérgicos:
8- Hábitos y tóxicos:
9- Farmacológicos:
10).- Antecedentes Gineco-obstétricos: Menarquia, ciclos, FUR, VSA, PFamiliar: dismenorrea, GPACE, FUP, FUcitología: Resultado: Flujo: ETS:
11).- Inmunizaciones:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
1- Padres:
2- Hermanos:
3- Otros familiares:
REVISION POR SISTEMAS:
- Síntomas generales: fiebre, malestar general, sudoración nocturna, cambio en el peso, otro
- Síntomas sistema neurológico:
- Síntomas sistema psicosomático:
- Síntomas oftalmológicos:
- Síntomas otorrinolaringológicos:
- Síntomas sistema respiratorio:
- Síntomas sistema cardiovascular:
- Síntomas sistema gastrointestinal:
-Síntomas sistema genitourinario:
- Síntomas sistema endocrino:
- Síntomas sistema hematopoyético:
- Piel y faneras:
- Locomotor y marcha
SIGNOS VITALES
PA: mmHg FC Lpm FR: Rpm SO2: % T° °C
Paciente en (cama, camilla, deambulando, sentado), en compañía, con acceso venoso permeable, en condiciones generales, (endomorfo, leptosómico o mesomorfo), con facie __, tranquilo, colaborador, hidratado.
Clasificación funcional previa: IB dependencia puntaje _/100, Escala Lawton (0 a 5 u 8): _, GDS-FAST (1 a 7)
Facies:
Compuesta,
Facies neurológicas: parkinsoniana, Claude Bernard Horner, parálisis facial central, parálisis facial periférica, risas sardónica (tetanos), antonina (lepromatosa), Hutchinson (astrónomo), miasténica (miastenia gravis), miopática.
Facies Respiratorias: adenoidea, neumónica.
Facies cardiovasculares: mediastínica, angina, IAM, insuficiencia aortica, cardiopatía congénita, febril, pletórica.
Facie sistema digestivo: pancreática, hipocrática, ulcerosa, cirrótica, ictérica, alcohólica.
Facies renales: nefrítica, urémica crónica.
Facies endocrinas: acromegálica, hipertiroidea, hipotiroidea o mixedematosa, addisoniana, cushinoide, virilizante, cretínica.
Facies congénitas: bovina, duende o elfo, mucopolisacaridosis, Sd Down, Zellweger, X frágil, distrofia muscular miotónica, de Prader Willi, Marioneta feliz,
Otras facies: caquéctica, lúpica, esclerodermia, deprimida, ojos de mapache, facie dolorosa, leonina.
CABEZA, CARA Y CUELLO: Normocéfalo, escleras anictéricas, conjuntivas normocrómicas, mucosa oral húmeda, faringe y amígdalas de tamaño y aspecto adecuado, no signos de ingurgitación yugular, cuello móvil sin masas ni adenopatías. No soplos a la auscultación de las carótidas, no cianosis peribucal
TORAX: Tórax simétrico, expansible, RsCsRs sin soplos, no reforzamientos ni galopes. No se aprecian signos de dificultad respiratoria. Pulmones: murmullo vesicular conservado sin presencia de agregados. No dolor a la palpación en reja costal.
ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso, no globoso, sin evidencia de ascitis, no reflujo hepatoyugular, no masas ni megalias a la palpación, no circulación colateral. Sin signos de irritación peritoneal. No defensa.
EXTREMIDADES: Eutróficas sin edemas ni cianosis, con pulsos presentes y llenado capilar <2 segundos, con arcos de movimiento conservados. No lesiones en piel. No limitación al movimiento.
EXAMEN NEUROLOGICO
Alerta, lúcido.
Cognitivo: No presenta trastornos de atención ni concentración (aprosexia, hipoprosexia, paraprosexia, hiperprosexia), Memoria inmediata, reciente y remota sin alteraciones, Orientado en sus 4 esferas. Lenguaje fluido, repite frases, comprende y obedece órdenes y nomina objetos. No bradilalia ni lenguaje escandido. Reconoce objetos y realiza tareas sin problemas.
Pares craneales: PINRAL, reflejo acomodación y convergencia normal, Fundo de ojo normal, movimientos oculares normales, sensibilidad en cara normal, movimientos músculos masticatorios normales, músculos de la expresión facial normal, sin nistagmos ni alteraciones del equilibrio, no alteraciones deglución, simetría en paladar, movimiento y fuerza en hombros y cuello normal, movimientos de la lengua normales.
Motor: Trofismo muscular normal o (eutrófico, atrofia, hipertrofia) y proporcionalidad segmentos proximales y distales en las 4 extremidades, hemicuerpos simétricos, no movimientos involuntarios, no fasciculaciones.
Tono muscular normal o (hipotonía, hipertonía, atonía) en segmentos proximales y distales en las 4 extremidades normal.
Fuerza muscular 5/5 en todas las extremidades. RMT: ++/++++.
Sensibilidad superficial y profunda: normal.
Coordinación y cerebelo: Tono normal, sin ataxia, sin asinergia, sin disdiadococinecia y sin dismetría.
Marcha: sin disbasia.
No signos meníngeos ni reflejos patológicos.