Género:
Edad:
Grupo sanguíneo:
Natural:
Lugar de residencia:
Lugar de procedencia:
Estado Civil:
Escolaridad:
Ocupación:
Religión:
Fuente información y parentesco:
Calidad información:
MC:
Manifestaciones que iniciaron hace ---, en forma abrupta, insidiosa; los cuales han cursado en forma progresiva, intermitente, estacionario.
EEA:
ANTECEDENTES PERSONALES:
- Sociales (Personas con las que vive, costumbres, deportes)
- Patológicos: (indicando tiempo de evolución de la patología)
- Infecciosos: (Transfusiones, ambiente, prótesis internas, drogas IV, tatuajes, actividad sexual riesgosa).
- Traumáticos:
- Quirúrgicos:
-Intoxicaciones:
- Hospitalarios:
- Alérgicos (medicamentos, alimentos, sustancias, otros):
- Hábitos: Tabaquismo, alcohol, psicofármacos.
- Farmacológicos:
- Inmunizaciones:
- Antecedentes Gineco-obstétricos: Menarquia, ciclos, FUR, VSA, PFamiliar: dismenorrea, GPACE, FUP, FUcitología: Resultado: Flujo: ETS:
- Antecedentes perinatales en caso de RN, lactantes e infantes: (consanguinidad, duración del embarazo, parto institucional o no, complicaciones durante el embarazo y el parto, parto espontáneo o cesárea, puntaje Apgar, se realizó RCP)
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padres:
- Hermanos:
- Otros familiares:
REVISION POR SISTEMAS:
- Síntomas generales: fiebre, malestar general, sudoración nocturna, cambio en el peso, otro
- Síntomas sistema neurológico: Trastornos contenido de la conciencia (concentración, memoria, orientación, lenguaje, cálculo, función viso-espacial, cognición social, praxis, gnosias), Alteraciones neurológicas (convulsiones, vértigo, temblor, perdida del equilibrio, incoordinación motora, trastornos de la marcha), focalizaciones neurológicas (parecías, parestesias), cefalea, otras.
- Síntomas sistema psicosomático: Trastorno de la personalidad, Trastornos del sueño (insomnio, hipersomnia), pesadillas, terrones nocturnos, depresión, ansiedad, polifagia, bulimia, trastorno de la lívido, astenia, otros.
- Síntomas oftalmológicos: agudeza visual (vision borrosa por trastorno de refracción u otras causas), oftalmoalgia, diplopía, fotofobia, fotopsia, miodesopsias (moscas o puntos volando), escotomas o puntos ciegos (negativo cuando no son percibidos por el paciente y son positivo cuando es percibido por el paciente), fosfenos (luces de colores), secreciones, epifora, prurito.
- Síntomas otorrinolaringológicos: Oídos: AA, acúfenos, vértigo, otalgia, otorrea, otorragia. Nariz: hiposmia, anosmia, epistaxis, rinorrea, prurito, obstrucción nasal. Orofaringe y laringe: Disgeusia, Ageusia, glosodinina, Xerostomía, Sialorrea, Halitosis, Odinofagia, Disfagia, Disfonía, Afonía, otro.
- Síntomas sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico, otro.
- Síntomas sistema cardiovascular: palpitaciones, síncopes, lipotimias, disnea (de esfuerzo, de reposo, ortopnea, paroxística nocturna –DPN-), cianosis, edema de extremidades inferiores, dolor precordial, claudicación intermitente, otro.
- Síntomas sistema gastrointestinal: apetito (anorexia, hiporexia, hiperorexia), parorexia (apetito por elementos no comestibles ejemplo tierra), náuseas, vómito, regurgitación, singulto, hematemesis, dispepsia, disfagia, odinofagia, pirosis, ictericia, abdominalgia (cólico), borborigmo, diarrea, constipación, escíbalos, meteorismo, flatulencia, tenesmo rectal, hábito intestinal alterado, encopresis (incontinencia fecal), Hematoquizia (rectorragia), melena, acolia, prurito anal, otro.
-Síntomas sistema genitourinario: disuria (dolorosa o de esfuerzo), polaquiuria (aumento de la frecuencia sin importar la cantidad), poliuria, oliguria (menos de 600 cc/día), anuria, acoluria, coluria (orina con presencia de bilirrubinas), piurea, incontinencia urinaria, nicturia, alteración del chorro urinario, prostatismo, hematuria, tenesmo vesical, dispareumia, dolor en fosas lumbares, otro.
- Síntomas sistema endocrino: Cambios en el peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel, polidipsia, hirsutismo, acumulación anormal de grasa, otro.
- Síntomas sistema hematopoyético: Palidez mucocutánea, trastornos de la coagulación (petequias, hematomas, equimosis, sangrados), adenopatías, otro.
- Piel y faneras: lesiones maculares o papulares, caída de cabello, alteración en uñas, otro.
- Locomotor y marcha: Adinamia, mialgias, artralgias, rigidez articular, claudicación intermitente.
SIGNOS VITALES
PA: mmHg FC Lpm FR: Rpm SO2: % T° °C Peso: Kg Talla: IMC:
Paciente en (cama, camilla, deambulando, sentado), en compañía, con acceso venoso permeable, en condiciones generales, (endomorfo, leptosómico o mesomorfo), con facie __, tranquilo, colaborador, hidratado.
Clasificación funcional previa: IB dependencia puntaje _/100, Escala Lawton (0 a 5 u 8): _, GDS-FAST (1 a 7)
CABEZA, CARA Y CUELLO: Normocéfalo, Escleras anictéricas, conjuntivas normocrómicas, mucosa oral húmeda, orofaringe normal, no cianosis peribucal , no signos de ingurgitación yugular, cuello móvil sin masas ni adenopatías. No soplos a la auscultación de las carótidas
TORAX: Tórax simétrico, expansible, no dolor a la palpación en reja costal, no se aprecian signos de dificultad respiratoria ni usos de músculos respiratorios accesorios. RsCsRs sin soplos, no reforzamientos. Pulmones: murmullo vesicular conservado sin presencia de agregados. ABDOMEN: Simétrico, sin lesiones o cicatrices, no circulación colateral. Auscultación sin soplos en abdomen superior. No se palpan masas, ni visceromegalias, sensibilidad normal en flancos, sin evidencia de ascitis, no reflujo hepatoyugular. Sin signos de irritación peritoneal. No defensa. Sin globo vesical. PPR negativa.
EXTREMIDADES: Eutróficas sin edemas ni cianosis, con pulsos presentes y llenado capilar <2 segundos, con arcos de movimiento conservados. No lesiones en piel. No limitación al movimiento.
EXAMEN NEUROLOGICO: Alerta, lúcido, Glasgow 15/15, No presenta trastornos de atención ni concentración, con memoria sin alteraciones. Orientado en sus 3 esferas. Lenguaje fluido, repite frases, comprende órdenes y nomina objetos. No bradilalia ni lenguaje escandido. Reconoce objetos y realiza tareas sin problemas. PINRAL, pares craneales sin alteraciones. Trofismo y tono muscular normales. Fuerza 5/5 en las cuatro extremidades. RMT: ++/++++ Sensibilidad superficial y profunda sin alteraciones. Sin alteraciones cerebelosas. No signos meníngeos. Marcha normal.