SPECT MIOCÁRDICA DE PERFUSIÓN REPOSO/ESFUERZO O PRUEBA DE ESFUERZO NUCLEAR.

DEFINICION:

Estudio que permite estudiar:

• Flujo sanguíneo miocárdico.
• Metabolismo miocárdico.
• Función ventricular.

 

HISTORIA DE LA PERFUSIÓN MIOCARDICA.

• En inicio de la década del 70 se realizaron estudios con análogos del K. (1)
• En la década del 90 se inicia el uso de los radiofármacos tecneciados (2)
• En la última década se introduce la sincronización del SPECT con la onda R del EKG (gated – SPECT).

1).- Zaret B. Strauss H. Martin N, et al. Noninvasive regional myocardial perfusior with radioactive potassium: study of patients at rest with exercise and during angina pectoris. N. Engl J Med 1973; 288:809-12

2).- Dilsizian V. SPECT and PET myocardial perfusion imagin: Travcers and techniques. Atlas of Nuclear Cardiology, 4th ed. New York: Springer, 2013. Pp 55-94

 

RADIFÁRMACOS EN LA PERFUSIÓN MIOCARDICA.

Puede realizarse con cualquiera de los siguientes:

.- ^99mTc-MIBI (Metoxi isobutil isonitrilo), llamado MIBI-Scan o Sestamibi o de Isonitrilos.

.- ^99mTc-TTP (Tetrofosmina).

.- ²⁰¹Tl (Talio-201), con nombre comercial Cardiolite ®.

 

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS RAFIOFÁRMACOS EN LA PERFUSIÓN MIOCARDICA:

.- Mecanismo de acción del ^99mTc- MIBI (metoxi isobutil isonitrilo): el mecanismo de acción de este rfm se basa en que la molécula trasporte (MIBI) es un catión lipofílico que difunde pasivamente tanto la membrana celular como de las organelas, incorporándose y reteniéndose dentro de las mitocondrias, reflejando la viabilidad celular, siendo proporcional la incorporación al flujo sanguíneo, por tanto al aumentar la actividad cardiaca se aumenta hasta el doble la captación del rfm por los miocardiocitos.

No posee redistribución una vez captado por las células.

La eliminación del rfm se produce a través del sistema hepatobiliar y en menor proporción renal.

 

.- Mecanismo de acción del ^99mTc- TTP (tetrofosmina): su mecanismo de acción y farmacocinética es igual al  ^99mTc- MIBI, con la diferencia que se fija en el citosol y su eliminación es principalmente vía renal y en menor grado vía hepatobiliar (con aclaramiento más rápido que el MIBI, permaneciendo en el pooll sanguíneo a los 10 minutos solo el 5%),

No posee redistribución una vez captado por las células.

 

.- Mecanismo de acción del ²⁰¹Tl (Cardiolite ®).

El Tl-201  es un producto del ciclotrón.

El mecanismo de acción del talio 201 se basa en que es un catión con actividad biológica análoga del potasio y entonces por difusión intercambiable ingresa a la célula a través de la bomba de Na/K/ATPasa, sin embargo hasta un 40% puede ingresar pasivamente por gradiente de potencial eléctrico.

La  incorporación  del  talio  al  miocito,  en condiciones de integridad celular, es directamente proporcional al flujo coronario y aumenta en condiciones de mayor consumo de oxígeno, como sucede  durante  el  ejercicio  o  con  la  administración  de fármacos como la dobutamina, y también aumenta en la hiperemia como cuando se administra fármacos vasodilatadores como  el  dipiridamol  o  la adenosina; pero cuando los miocardiocitos están dañados o reemplazados por tejido fibrótico su extracción en estos territorios se altera irreversiblemente siendo tardía o nula.

Tiene de inconveniente que presenta redistribución una vez captado por las células, o sea que sale de las células y vuelve a circular en el pool sanguíneo.

 

UTILIDAD  DE LA PERFUSIÓN MIOCARDICA:

La utilidad de la perfusión miocárdica isotópica en la cardiopatía isquémica son las mismas de una prueba de esfuerzo convencional y del ECO estrés o sea poner en evidencia alteraciones cardiovasculares que no están presentes en reposo y que se manifiestan con el estrés cardiaco (ejercicio o farmacológico).  

1).-  Diagnóstico de la cardiopatía isquémica.

Evidenciar alteraciones cardiovasculares que no están presentes en reposo mediante el estrés cardiaco (ejercicio o farmacológico). 

2).-  Estratificación del riesgo en la cardiopatía isquémica:

Evaluación de la extensión y gravedad de anormalidad.

3).- Evaluación de viabilidad miocárdica:

Evaluación de mecanismos de adaptación (SCP) de hibernación y aturdimiento.

4).- Evaluación y seguimiento:

Evaluación de parámetros hemodinámicos.

Seguimiento al tratamiento médico y de RVMQ.

 

Sin embargo debido al costo, riesgo y menor disponibilidad, este estudio es de elección cuando no es posible realizar la prueba de esfuerzo convencional (PEC) o el ECO estrés o cuando no son de elección por características clínicas del paciente, por tanto el paciente con propuesta de perfusión miocárdica es:

1).- Paciente con riesgo intermedio:

• Heart Score: 4 a 7  puntos.
• Probabilidad pretest CASS: 15 a 85%.

2).- Contraindicaciones relativas del ecocardiograma estrés:

• Ventana ecográfica inadecuada (obesidad, etc.)
• BCRIHH (Dipiridamol S: 88,5%   E: 74.2% ) (1)
• Paciente con revascularización previa  por enfermedad multivaso.
• Enfermedad de pequeño vaso.

3).-  Estudios previos negativos pero con persistencia de síntomas.

(1)Biagini E, Shaw LJ, Poldermans D, et al. Accuracy of non-invasive techniques for diagnosis of coronary artery disease and prediction of cardiac events in patients with left bundle branch block: a metaanalysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:1442–1451.

 

RENDIMIENTO DIAGNOSTICO:

1).- Según la guía de la AHA/ACC 2012 la S y E general para ejercicio o farmacológico es:

• S: 88%
• E: 77%

Ficaro EP. Hansen CL, American Society of Nuclear Cardiology: Imaging guidelines for nuclear cardiology procedure (http://www.asnc.org/imageuploads/ImagingGuidelinesComplete070709.pdf).

 

2).- Según la guía de la ESC 2013 (Sociedad Europea de Cardiología) la S y E con estrés ejercicio es:

• S: 73 a 92%
• E: 63-87 %

 

3).- Según la guía de la ESC 2013 (Sociedad Europea de Cardiología) la S y E con estrés farmacológico es:

• S: 90 - 91%
• E: 75 - 84%

 

PM normal: riesgo < 1% de evento cardiovascular mayor  en año siguiente. (1)

PM anormal: riesgo 5 veces  evento cardiovascular mayor  en año siguiente.

(1) Shaw LJ, Hage FG, Berman DS, Hachamovitch R, Iskandrian A. Prognosis in the era of comparative effectiveness research: where is nuclear cardiology now and where should it be? J Nucl Cardiol. 2012;19:1026-43.

 

CONTRAINDICACIONES ESPECÍFICAS DE LA PERFUSIÓN MIOCARDICA (PM):

Según el tipo de PM existen contraindicaciones específicas para el ejercicio o para las farmacológicas, pero en este ítem solo se enumeran las específicas para la PM dada por el radiofármaco, siendo solo:

• Embarazo.
• Lactancia, la cual es relativa por cuanto se puede realizar interrumpiéndola por 8 horas luego del uso de  ^99mTc y 48 horas en caso de uso de ²⁰¹Tl.

 

TECNICA DE LA PERFUSIÓN MIOCARDICA:

Preparación del paciente:

.- Estudio de estrés con ejercicio:

• No consumir alimentos 2 horas antes del estudio.
• No ingerir alimentos que posean xantinas (café, chocolate, te, bebidas colas o energizantes), con 12 horas de anticipación.
• No tomar medicamentos que posean xantinas (teofilina, sevedol), con 48 horas de anticipación.
• Debe suspenderse B-B, calcioantagonistas y nitratos  48 horas antes del estudio, pero los nitratos de acción corta pueden administrase hasta 3 horas antes del estudio.

.- Estudio de estrés farmacológico:

• No consumir alimentos 6 horas antes del estudio, pero para los diabéticos el ayuno mínimo es de 4 horas para comidas ligeras y 6 para pesadas.
• No consumir alimentos ni medicamentos con xantinas igual a estrés con ejercicio, 12 horas antes
• Debe suspender medicamentos B-B, calcioantagonistas y nitratos igual a estrés con ejercicio.

 

Protocolos:

Existen protocolos de 1 día y de 2 días:

1).- Protocolo de 1 día:

• Solo estrés: duración 3 horas.
• Estrés – reposo de 1 día: duración 6 horas (intervalo entre ambas inyecciones de 4 h)

2).- Protocolos de 2 días:

• Estrés – reposo de 2 días: duración 2 a 3 horas cada día.
• Reposo – estrés de 2 días: duración 2 a 3 horas cada día.

 

Protocolo de 1 día de solo estrés:

Indicación:

En pacientes que luego de la adquisición de las imágenes con estrés sea con ejercicio o farmacológico no presentan defectos de perfusión (captación uniforme del rfm en todas las paredes del VI). El estudio solo dura 3 horas (o sea el tiempo de la fase de estrés).

 

 

Protocolo de 1 día de estrés – reposo:

Indicación:

En pacientes que luego de la adquisición de las imágenes con estrés sea con ejercicio o farmacológico presentan defectos de perfusión (captación irregular del rfm en paredes del VI) en pacientes:

• Hospitalizados en el mismo u otro centro hospitalario.
• Ambulatorios pero de fuera de la ciudad.
• Por política de la unidad de MN.

Luego de la adquisición de las imágenes en estrés (ejercicio o farmacológico) que presentan defecto de perfusión, se cita al paciente para 4 horas después realizar la fase de reposo y se le administra 3 veces la dosis de isonitrilo que se administró en la de estrés.

Duración del estudio:

• Fase estrés farmacológico o ejercicio: 2 a 3 horas.
• Fase reposo: 2 a 3 horas
• Tiempo de espera entre las dos fases: 4 horas.
• Total duración estudio: 8 a 10 horas.

 

Protocolo de 2 días de estrés – reposo:

Indicación:

En pacientes que luego de la adquisición de las imágenes con estrés sea con ejercicio o farmacológico presentan defectos de perfusión (captación irregular del rfm en paredes del VI) en pacientes:

• Adultos mayores que no soporten adecuadamente el tiempo de espera o posición en cámara de protocolo de 1 día (9 horas aproximadamente).
• Por condición clínica del paciente.
• Pacientes con IMC > 30 (obesidad).
• Disponibilidad de material radiactivo.

Luego de la adquisición de las imágenes en estrés (ejercicio o farmacológico) que presentan defecto de perfusión, se cita al paciente para el día siguiente para realizar la fase de reposo y en este caso se le administra la misma dosis de isonitrilo que se administró en la de fase estrés.

Duración del estudio:

• Fase estrés farmacológico o ejercicio: 2 a 3 horas.
• Fase reposo: 2 a 3 horas
• Tiempo de espera entre las dos fases: 1 día.
• Total duración de adquisición de las imágenes: 4 a 6 horas en 2 días.

 

Protocolo de 2 días de  reposo – estrés:

Indicación:

• Paciente sin suspensión de medicamentos que causa bradicardia o xantinas.
• Pacientes con contraindicaciones transitorias para prueba de estrés.

Primero se toma la fase de reposo y se programa para el día siguiente para la fase de estrés o para cuando cumpla con los requisitos para realizar el estudio con estrés, y en este caso se le administra la misma dosis de isonitrilo que se administró en la de fase de reposo.

Para escoger si primero se hace la fase de reposo o de estrés, se hace con base en la posibilidad pretest de poseer isquemia, es decir si estamos seguros que hay isquemia (y lo que queremos evaluar es la extensión o evaluar el tratamiento), es preferible realizar primero la de reposo,  porque de esta forma se puede evaluar las condiciones realmente basales, porque al realizar primero la de estrés pueden presentar disfunción postisquemia. Si por el contrario la posibilidad pretest es baja se debe hacer primero la de estrés.

 

TIPOS DE ESTRÉS PARA ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCARDICA:

Son los mismos del ecocardiograma de estrés u puede ser:

1).- Estrés con ejercicio.

2).- Estrés farmacológico:

• Fármaco inotrópico y cronotrópico: dobutamina.
• Fármacos vasodilatadores (hiperemia): dipiridamol y adenosina.

El PM con estrés farmacológico es preferible realizarla con dipiridamol.

 

ADMINISTRACIÓN DEL RADIOFÁRMACO ^99MTC-MIBI Y ADQUISICIÓN DE LAS IMÁGENES:

Dosis del radiofármaco ^99mTc-MIBI

Depende del protocolo:

1).- Protocolo de 1 día

.- Solo estrés: 7 a 10 mCi (259 a 370 MBq).

.- Estrés – reposo en 1 día:

• Estrés (1er estudio): 7 a 10 mCi (259 a 370 MBq).
• Reposo (2do estudio 4 horas después del 1er estudio): 20 a 30 mCi (740 a 1.110 MBq).

 

Nota: debido a que en la segunda parte del estudio se presenta una suma de actividades en el corazón, lo cual puede enmascarar hipoactividades por la actividad residual de la primera fase, entonces se administra el triple de la dosis del rfm para la segunda fase del estudio.

 

2).- Protocolo de 2 días:

.- Estrés – reposo o reposo – estrés en 2 días:

• 1er estudio del 1er día (Estrés o reposo): 7 a 10 mCi (259 a 370 MBq).
• 2do estudio del 2do día (Reposo o estrés): 7 a 10 mCi (259 a 370 MBq).

 

Adquisición de las imágenes:

.- Adquisición de las imágenes para la fase de reposo:

• Luego de administrado el  rfm se espera un periodo de 45 a 60 minutos con el paciente en reposo en decúbito, con el fin de lograr una buena relación entre el corazón y los órganos vecinos (corazón y pulmón).
• Luego del trascurridos este tiempo de administrado el rfm se adquieren las imágenes de la fase de reposo.

 

.- Adquisición de las imágenes para la fase de estrés con ejercicio o farmacológico:

• Cuando el estudio es con estrés por ejercicio, una vez alcanzad la FCe (Submax) se inyecta el radiofármaco (prolongado el ejercicio por 2 minutos más) y se adquieren las imágenes entre 45 a 60 minutos después de la administración del radiofármaco.
• Cuando el estudio es con estrés farmacológico con dobutamina, el rfm se administra cuando se logra la FCe (submáxima) sea con la administración de solo dobutamina o asociada con la atropina. Las imágenes se adquieren de 45 a 60 minutos luego de administrado el rfm.
• Cuando el estudio es con estrés farmacológico con dipiridamol, se administra el rfm 4 a 5 minutos después de la administración del dipiridamol. Las imágenes se adquieren 45 a 60 minutos luego de la administración del rfm.

 

Nota: Para el caso del rfm tetrofosmina tecneciado, las imágenes se pueden adquirir de 10 a 15 minutos luego de la administración y hasta 4 horas después.

 

.- Adquisición de imágenes en cortes tomográficos:

Los cortes tomográficos tienen los siguientes ejes:

1).- Eje corto (corte coronal).

2).- Eje largo horizontal (corte axial o trasversal).

3).- Eje largo vertical (corte sagital).

.- Adquisición de imágenes sincronizadas con el EKG o Gated SPECT:

Cuando se adquieren las imágenes sincronizadas con el EKG (electrodos en MSD, MSI y MII), lo cual se denomina “gated”,  tienen por objetivo establecer una relación temporal entre la imágenes y los eventos del ciclo cardiaco de la diástole y la sístole (cada intervalo RR del EKG es un ciclo cardiaco), adquiriéndose imágenes durante cientos de ciclos cardiacos durante un periodo de 8 a 15 minutos. Cada ciclo cardiaco se divide en periodos iguales que pueden ser de 8, 16 o 24 periodos (o sea si el RR mide 1.000 msg y se divide en 8 periodos, cada periodo mide 250 msg); luego las imágenes que se adquieren en cada periodo se consolidan en una sola (o sea que en este caso el ciclo RR está formado por 8 imágenes).  Luego se reproducen las imágenes en modo “cine” tridimensional. Para que esto sea posible se requiere que la función cardiaca permanezca relativamente estable (en palabras mías que los ciclos cardiacos sean lo más uniformes posibles, lo cual por ejemplo no se da en una fibrilación auricular, que se caracteriza por intérnalos RR irregulares o en extrasístoles). Por medio del gated SPECT además de evaluar la perfusión miocárdica permite evaluar la función ventricular (por lo cual no es necesario realizar la ventriculografía) obteniéndose  la información de:

• Volumen VI.
• Función sistólica y diastólica del VI.
• Imagen de engrosamiento sistólico.
• Evaluación de contractilidad.

Si hay arritmia (FA por ejemplo) se debe obviar el gatillado.

.- El radiofármaco se administra EV.

 

Posición del paciente y del detector:

El paciente en posición decúbito supino con los brazos levantados.

Para evitar atenuaciones en la cara anterior del VI en las mujeres (por las mamas) y en la cara inferobasal  en hombres (por el diafragma) se puede adquirir las imágenes en decúbito prono o latera derecho.

El detector se localiza en posición oblicua anterior derecha (OAD).

 

FARMACOCINÉTICA DEL RADIOFARMACO  ^99mTc-MIBI:

• El MIBI es un catión liposoluble que difunde pasivamente a través de las membranas celulares y de las organelas, incorporándose y fijándose en las mitocondrias.
• El  ^99mTc tiene una semivida de 8 horas, con una emisión de 140 KeV de energía fotónica.
• La extracción del miocardio durante el primer paso es del 50 al 60%.
• Aclaramiento del pool sanguíneo es en pocos minutos.
• La eliminación miocárdica es lenta en aproximadamente 7 horas.
• La eliminación urinaria es del 27% a las 24 horas y del 37% a las 48 horas.
• La mayoría se elimina por vía hepática, por lo cual se recomienda no comer grasas durante el estudio  para que el radiotrazador se deposite en la vesícula biliar y no pase al intestino (dificulta definir los ROI).
• También se observa actividad en glándulas salivales y tiroides.
• El lavado de la tiroides es rápido lo cual permite observar imágenes tardías de paratiroides anormales.

 

FARMACOCINÉTICA DEL RADIOFARMACO ^99mTc-Tetrofosmina (TTP):

• La TTP es un catión liposoluble que difunde pasivamente a través de las membranas celulares, fijándose en el citosol celular.
• El  ^99mTc tiene una semivida de 8 horas, con una emisión de 140 KeV de energía fotónica.
• La extracción del miocardio durante el primer paso es del 50 al 60%.
• La eliminación se da principalmente por vía renal.

 

FARMACOCINÉTICA DEL RADIOFARMACO  ²⁰¹Talio:

• Catión con actividad biológica análoga al potasio (K).

• Semivida de 73 horas,  con una emisión de 80 KeV de energía fotónica (subóptimo).

• La extracción del miocardio durante el primer paso es del 85%.
• La concentración miocárdica máxima se produce dentro de los siguientes 5 minutos luego de la administración EV, sin ingresar en los miocitos necróticos ni en zonas de fibrosis.
• Luego de 10 a 15 minutos siguientes a la administración EV, se inicia la salida del Talio de los miocardiocitos al torrente sanguíneo dado por el gradiente de concentración entre el talio intracelular y el sanguíneo el cual es diferencial siendo más rápido el lavado en los miocitos normales y menos rápida en los isquémicos, por eso se dice que posee” lavado diferencial”. Luego de 3 a 4 horas de lavado se equilibra el lavado diferencial presentándose igual captación tanto en zonas isquémicas como normales. Por esta razón el estudio de perfusión miocárdica con talio solo requiere una administración del rfm.

 

 

INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCARDICA:

Se realizan dos evaluaciones de la PM:

a).- Cualitativa: evaluación visual por el médico nuclear del patrón de perfusión, para evidenciar la extensión y la gravedad de la alteración de la perfusión:

• Extensión de la anormalidad de perfusión: se refiere a la cantidad de miocardio o territorio vascular que es anormal (es decir número de segmentos afectados)
• Gravedad de la anormalidad de perfusión: se refiere a la magnitud de la reducción de la captación del rfm en la zona anormal respecto de las normales (es decir graduación de acuerdo a isquemia leve, moderada, severa o necrosis).

b).- Cuantitativa: evaluación computacional por un sistema informático.

 

Las imágenes a estudiar son:

1).- Comparación de la fase de estrés Vrs reposo:

Corresponde al display de imágenes de estrés Vrs reposo, las cuales se organizan así:

• El eje corto: Se presenta en progresión desde el ápex a la base del VI de izquierda a derecha del observador.
• El eje largo horizontal: Se presenta en progresión desde la pared inferior a la anterior del VI de izquierda a derecha del observador; con el ápex hacia arriba.
• El eje largo vertical: Se presenta en progresión desde el septum interventricular a la pared lateral del VI de izquierda a derecha del observador; con el ápex hacia derecha.

 

2).- Parámetros hemodinámicos del VI:

Consiste en la evaluación de la fisiología de la función del VI mediante la presentación secuencial de las imágenes en modo “cine” en cada eje (obtenidos mediante la modalidad de adquisición de las imágenes sincronizadas con el EKG mediante técnica de gated-SPECT), para evaluar los movimientos de la pared ventricular, la estimación de los volúmenes de cavidad y determinación computacional de los parámetros hemodinámicos obteniéndose la siguiente información:

• Fracción de eyección del VI.
• Volumen diastólico.
• Volumen sistólico.

 

Mediante esta técnica se obtiene la misma información de una ventriculografía.

 

3).- Mapa polar:

Análisis cuantitativo de la perfusión miocárdica, generado de las proyecciones del eje corto (imagen bidimensional de la distribución tridimensional del rfm en el VI) donde el ápex está en el centro y la base del VI en la periferia, que permite cuantificar la severidad y extensión de la isquemia miocárdica.  La HAH/ACC y la Sociedad Americana de Medicina Nuclear establecieron la estandarización de los segmentos y la asignación de los territorios irrigados por los vasos coronarios, según la asignación dada por el grupo de Cedars Sinai Medical Center, así:

1).- Valoración Cualitativa visual

 Mediante la evaluación visual cualitativa, por parte del médico nuclear,  de ambas series de imágenes (reposo y estrés) se obtienen cuatro patrones de perfusión:

a).- Patrón normal.

Distribución homogénea con adecuada intensidad a lo largo del VI sin defectos ni áreas hipocaptantes.

b).- Patrón con defecto isquémico:

• Defecto reversible (hipoperfusión o isquemia leve): (redistribución/redistribución total) donde un área hipoperfundida con el estrés muestra en el reposo una actividad similar a los territorios normales.
• Defecto parcialmente reversible (hipoperfusión o isquemia moderada a severa): (redistribución/redistribución parcial) donde un área hipoperfundida con el estrés muestra en el reposo una actividad un poco menor a los territorios normales.

c).- Patrón de defecto fijo o persistente (necrosis o infarto):   (reperfusión/redistribución nula), corresponde a alteración de la perfusión dada por la menor captación en una región del VI que aparece en estrés y  no mejora en la fase de reposo. En algunos casos este patrón también puede corresponder a un artefacto en la imagen.

d).- Patrón de reperfusión paradójica:

Corresponde a alteraciones mayores o más intensos en reposo que postestrés,  lo cual puede deberse a:

• Intensas atenuaciones fisiológicas que se acentúan en reposo al disminuir globalmente la captación miocárdica del trazador como sucede en atenuaciones causadas por el diafragma, las mamas o un VD dilatado – hipertrófico.
• Regiones del VI perfundidas con intensa circulación colateral.
• Regiones del VI perfundidas con  arterias con estenosis leves o moderadas, que con el estrés mejoran la perfusión Vrs en reposo.
• Presencia de miocardio viable en zonas de necrosis, las cuales tienen actividad en estrés pero no en reposo (hibernación).

NOTA1: No siempre el defecto de perfusión (reversible, parcialmente reversible o fijo), está directamente relacionado con la clínica del paciente.

Hachamovitch R., Berman D.S., Shaw L.J., et al: Risk stratification and patient management. In Dilsizian V., Narula J., Braunwald E., (eds): Atlas of Nuclear Cardiology, 4th ed. New York: Springer, 2013. pp. 247-288

 

Pueden presentarse zonas hipercaptantes debido a los músculos papilares o a áreas de hipertrofia; e igualmente pueden presentarse zonas hipercaptantes próximas que distorsionan la proporcionalidad de las escalas correspondientes a las vías biliares e intestino.

 

La Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI) y la Sociedad Americana de Cardiología  Nuclear (ASNC), con el fin de minimizar la subjetividad de la interpretación visual de la extensión y la gravedad de la  alteración de la perfusión, utilizando el mapa polar, le asignó puntuación para cuantificar la perfusión de cada uno de los 17 segmentos del mapa en estrés y en reposo. Esta puntuación se puede obtener en forma cuantitativa sistematizada (realizada por el sistema computacional de acuerdo a los pixeles) o semicuantitativa (realizando correcciones a los puntajes registradas por el sistema, por parte del MD nuclear).

La perfusión de cada segmento en estrés y reposo se gradúa en una escala de 0 a 4, así.

• 0: Captación normal
• 1: Leve hipocaptación (no es claramente anormal).
• 2: Moderada hipocaptación (claramente anormal).
• 3: Severa hipocaptación.
• 4: Ausencia completa de captación.

 

La hipocaptación leve y moderada se considera no transmural y la severa transmural.

 

Luego se suman la puntuación en los 17 segmentos tanto en estrés como en reposo, así:

• Puntuación sumada en estrés (PSS o SSS): ∑ de puntos de cada segmento en estrés.

• Puntuación sumada en reposo (PSR o SRS): ∑ de puntos de cada segmento en reposo

 

En los puntajes en estrés se incluye áreas con isquemia, hibernación y necrosis (fibrosis).

En los puntajes en reposo incluye los defectos fijos (necrosis)  e hibernación.

 

Posteriormente se realiza la diferencia de la puntuación de reposo meno estrés:

• Puntuación de diferencias de las sumas (PDS o SDS): PSS – PSR (SSS-SRS), la cual constituye una medida de reversibilidad del defecto.

 

La escala de puntuación en estrés  (PSS) y en reposo (PSR) es: (1,2)

• 0 – 4: normal.
• 5 – 9: levemente anormal.
• 10 – 14: moderadamente anormal.
• > 14: severamente anormal.

La escala de puntuación de las diferencias entre estrés y reposo (PDS o SDS) es (1,2):

• 0 – 2: normal.
• 3 – 5: Isquemia leve.
• 6 – 9: Isquemia moderada.
• > 9: Isquemia severa.

 

1). Berman DS, Hachamovitch R, Kiat H, Cohen I, Cabico JA, Wang PF, et al. Incremental value of prognostic testing in patients with know or suspected ischemic heart disease: a basis for optimal utilization of exercise technetium-99m sestamibi myocardial perfusion single-photon emission computed tomography. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 639-47.

2). Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, Merz CNB, Cohen I, Friedman JD, et al. Exercise myocardial perfusion SPECT in patients without known coronary artery disease. Circulation 1996; 93: 905-14.

 

2).- Interpretación cuantitativo del estudio (computarizado):

Por medio del cual se obtiene la siguiente información:

a).- Tamaño ventricular.

b).- Fracción de eyección ventricular.

c).- Volumen final de diástole-

d).- Volumen final de sístole.

e).- Movimiento de la pared ventricular y

f).- Engrosamiento de la pared ventricular.

 

3).- Otros signos evaluables en el estudio de perfusión miocárdica diferentes a la perfusión miocárdica:

Son la captación pulmonar y la dilatación isquémica transitoria del ventrículo izquierdo, los cuales son de pronóstico desfavorable a largo plazo y de riesgo elevado.

 

.- Captación pulmonar intensa en imágenes con estrés: Es un signo de enfermedad coronaria multivaso  con isquemia miocárdica extensa que lleva a una disminución de la FE, lo que causa  elevación de la presión en la aurícula izquierda y esto lleva a elevación de la presión pulmonar (elevación de la presión de enclavamiento pulmonar) y finalmente esto causa una reducción del tránsito pulmonar del rfm, lo cual facilita su extracción y la trasudación hacia el intersticio pulmonar, y entonces en las imágenes con estrés se observa un aumento de la captación pulmonar del rfm el cual  no se evidencia en el reposo. Este aumento de la captación pulmonar solo se observa en los minutos siguientes de la administración del rfm, por esta razón este signo se evidencia con facilidad cunado el estudio se realiza con 201-Talio y no con los rfm tecneciados, porque recordemos que debido a la eliminación por el sistema hepatobiliar la captación hepática inicial obliga a que las imágenes se adquieran 45 a 60 minutos luego de administrado el rfm y entonces cuando se adquieren este signo pulmonar ya no está presente en la mayoría de los casos; por eso este signo se evidencia mejor con el talio, cuyas imágenes se adquieren a los pocos minutos de su administración.

.- Dilatación isquémica transitoria del VI en imágenes de estrés: Este signo consiste en el aumento de la masa ventricular o de la cavidad ventricular en las imágenes en estrés, lo cual no se evidencia en las  imágenes de reposo.

• Aumento del tamaño del VI en las imágenes en estrés: Lo cual se debe a una isquemia extensa con disfunción sistólica postisquémica prolongada que lleva a un VI disfuncional  y dilatado durante el estrés y que revierte en el reposo.
• Aumento de la cavidad del VI en las imágenes en estrés: Lo cual se debe a una isquemia subendocárdica difusa y extensa, en la cual el rfm no es captada en este territorio y causa la sensación del aumento del tamaño de la cavidad, siendo que en reposo revierte.

4).- Variaciones normales en la captación de la perfusión miocárdica:

Son normales las siguientes variaciones:

• Hipocaptación en segmentos basal: Por la fusión del tabique muscular con el membranoso, el cual capta menos.
• Adelgazamiento del ápex: porque el adelgazamiento de la pared apical tiene menor captación.
• La pared lateral es más brillante (caliente): lo cual se debe a que la captación de las emisiones gamma es más eficiente en esta región porque la gammacámara está más cerca de la pared lateral que de otra pared del VI.

 

5).- Artefactos técnicos que afectan la interpretación de las imágenes:

• Atenuación de la pared anterior y anterolateral por las mamas: Lo cual se minimiza adquiriendo las imágenes en prono o mediante la adquisición de las imágenes mediante la técnica de Gated SPECT (sincronización con el R del EKG), lo cual cuando evidencia movimiento conservado de la pared descarta un hipocaptación por IAM o isquemia.
• Atenuación de la pared inferior por el diafragma: en hombres, lo cual se minimiza igual que la atenuación de las mamas (decúbito prono y Gated Spect).
• Artefactos por captación extracardiaca del marcador: porque estructuras extracardiacas calientes pueden elevar falsamente el número de cuentas que el sistema asigna a la pared cardiaca cercana mostrándola como una “zona caliente”  elevar falsamente la captación miocárdica; o puede ser lo contrario o sea que roban cuentas del corazón y aparece como una “zona fría” falsa. Cuando se presentan estos artefactos se puede repetir la adquisición de las imágenes más tarde o aumentar la eliminación del rfm del intestino mediante la toma de agua fría.