ANATOMIA DEL ESOFAGO:

Tienen una longitud aproximada en el adulto de 25 cm o sean entre el cartílago cricoides y el cardias. Es importante menciona que la distancia entre los dientes incisivos y el cartílago cricoides es de 16 cm o sea que en total desde los incisivos hasta el cardias hay una longitud aproximada de 41 cm (importante para la colocación de SNG y para describir o para describir el lugar de una lesión).

Normalmente la luz del esófago está colapsado, acercándose sus paredes en sentido anteroposterior, formando una cinta muscular aplanada desde el inicio hasta la carina y de acá hacia abajo se abomba en forma de tubo hasta que pasa el hiato esofágico para luego tomar una forma infundíbular (embudo).

Límites y esfínteres del esófago:

• Límite superior: se encuentra a nivel del cartílago cricoides, el cual con la cabeza erguida se localiza a nivel de C6, con la cabeza extendida asciende hasta C4 y con la cabeza flexionada desciende a nivel de C7.
• Límite inferior: a nivel abdominal en el esfínter del cardias en la unión esófago-gástrico (a nivel T11 y del 7 cartílago costal izquierdo).

El esófago no posee esfínteres anatómicos pero presenta dos esfínteres fisiológicos, localizados a nivel de sus límites:

• En el límite superior llamado esfínter faringoesofágico o esfínter esofágico superior (EES), el cual posee una presión de 20 a 60 mmHg.
• En el límite inferior llamado esfínter gastroesofágico o esfínter esofágico inferior (EEI), el cual posee una presión de 10 a 20 mmHg, y cuando es mayor por lo general se trata de una acalasia  y cuando es menor causa la ERGE.

Porciones y sus relaciones:

Posee 4 porciones: cervical, torácica, frénica y abdominal

.- Porción cervical:

• Entre C6 (cartílago cricoides) hasta T2 (orificio torácico superior).
• La cara anterior se relaciona con la tráquea de la cual está separada por tejido laxo formando el espacio traqueo-esofágico.
• La cara lateral se relaciona con los lóbulos tiroideos de los cuales está separada por la hoja visceral de la aponeurosis cervical media y también se relaciona con la arteria tiroides inferior. El canal que se forma lateralmente al perder la relación con la tráquea se denomina canal traqueo-esofágico, por donde transcurren los nervios laríngeos recurrentes en su recorrido hacia la laringe. Recordemos que el recurrente laríngeo izquierdo es más largo (se origina a nivel del arco aórtico) que el derecho (que se origina a nivel de la arteria subclavia derecha) y además el izquierdo se encuentra más próximo que el derecho.
• La cara posterior se relaciona con la membrana bucofaríngea que cubre la cara posterior del esófago y con la fascia prevertebral que cubre la cara anterior de la columna vertebral (que es la fascia de todos los músculos prevertebrales del cuello). De sus bordes latero-posteriores se originan dos tabiques o pliegues denominados pliegues parasagitales esofágicos que van a delimitar el espacio retrovisceral o retroesofágico, el cual es una cavidad virtual que permite el deslizamiento del esófago al paso del bolo alimenticio, espacio retroesofágico que se comunica hacia arriba con el espacio retrofaríngeo y hacia abajo con el mediastino posterior.

.- Porción torácica:

• Entre T2 (orificio torácico superior) hasta T9 (arriba del hiato esofágico del diafragma).
• Se localiza en el mediastino posterior durante todo el recorrido en el tórax.
• Por la presencia del cayado de la aorta esta porción torácicas se divide en dos segmentos, uno por encima del arco aórtico llamado retrotraqueal o supra-aortica y otro abajo denominado retrocardiaco o interacigo aortica.
• La porción retrotraqueal va desde T2 hasta el disco intervertebral entre T4-T5 y se relaciona en su parte anterior con la tráquea (lógicamente) y el espacio de tejido laxo traqueo-esofágico se torna más denso y adquiere fibras musculares lisas formando el músculo traqueoesofágico (uno de los medio de fijación del esófago). La parte posterior se relaciona con la columna vertebral, pero se encuentra separada de esta por el conducto torácico. La cara lateral derecha se relaciona con el arco de la vena ácigos (antes de su desembocadura en la vena cava superior). La cara lateral izquierda se relaciona con el arco de la aorta o cayado aórtico.
• La porción retrocardiaca va desde el disco intervertebral entre T4-T5 hasta T9 y se relaciona en su cara anterior en la parte más superior con el origen del bronquio principal izquierdo y con los nódulos linfático bronquiotraqueales. Un poco más abajo (T6) se relaciona con las venas pulmonares inferiores. Más abajo a nivel de T7 y T8 se relaciona con la cara posterior del corazón (separado por el pericardio, que forma un receso denominado fondo de saco de Heller). La cara posterolateral de la porción retrocardiaca del esófago se relaciona con la aorta, el conducto torácico, las arterias intercostales derechas, las venas ácigos y con la pleura mediastínicas de los pulmones, formando los fondos de saco interaortoesofágico y el interacigoesofágico.

.- Porción frénica:

• Localizada en T10 (corresponde al hiato esofágico del pilar derecho del diafragma).
• Ubicado a nivel del hiato esofágico del diafragma y mide de 1,5 a 2 cm.
• A este nivel algunas fibras musculares se intercambian entre el esófago y el diafragma, formando un esfínter fisiológico, porque no existe una válvula a nivel del cardias, que evita el RGEF gracias a la presión de 10 a 12 mmHg que mantienen.
• También a este nivel se forma un ligamento denominado frenoesofágico que se forma con la adventicia del esófago, el pliegue parietal del peritoneo y el tejido conectivo que cubre la cara inferior del diafragma, el cual contiene en su interior unas almohadillas de grasa denominado tejido adiposo hiatal, que permiten el deslizamiento del esófago en la deglución y con la respiración.
• En su cara anterior se relaciona con el nervio vago izquierdo y en su cara posterior con el nervio vago derecho, junto con los que atraviesa el hiato esofágico del pilar derecho del diafragma.

.- Porción abdominal:

• Entre el histo esofágico del diafragma y el cardias del estómago (T11)

• Tiene máximo 2 cm de longitud.
• Se relaciona su cara posterior con la aorta descendente y su cara anterior se relaciona con el lóbulo derecho del hígado.

Medios de fijación del esófago:

Se mantiene fijo en su lugar por:

• A nivel del límite superior por la continuidad con la mucosa y la muscular de la faringe.
• A nivel del límite inferior por la continuidad con la mucosa y la muscular del estómago.
• A nivel del diafragma a través del músculo y ligamento frenoesofágico.
• A nivel torácico por los músculos traqueo-esofágico y bronco-esofágico que lo fija a la tráquea y al bronquio principal izquierdo.

Estrechamientos fisiológicos del esófago.

Son 3 y una inconstante.

.- Estrechamiento cervical o superior o cricoidéo o faringoesofágico: ubicado justo en el inicio del esófago por debajo del cartílago cricoides a nivel de C6 (a 16 cm de los dientes incisivos), formado por la presión de la porción cricofaríngea del músculo constrictor inferior de la faringe, el cual es el más cerrado de todos.

.- Estrechamiento torácico o medio o aorto-bronquial o bronco-aortico: a nivel T4 – T5, formado por el bronquio principal izquierdo y el arco de la aorta, que desplazan el esófago hacia la derecha, localizado a 23 cm de los dientes incisivos).

.- Estrechamiento abdominal o inferior o hiatal o diafragmático: a nivel T10 a nivel del hiato esofágico formado por el pilar derecho del diafragma.

.- Estreches cardiaca: es inconstante.

Dilataciones fisiológicas del esófago.

Son 3:

.- Dilatación cricoaortica: entre el estrecho superior y el medio, de forma fusiforme.

.- Dilatación broncodiafragmática: entre el estrecho medio y el inferior, de forma fusiforme.

.- Dilatación subdiafragmática: por debajo del estrecho inferior, de forma infundíbular (embudo)

Irrigación del esófago:

La porción cervical está irrigada por las arterias esofágicas superiores que son rama de la arteria tiroidea inferior, el cual es rama del tronco tirocervical, el cual es rama de la subclavia.

La porción torácica es irrigada por las arterias esofágicas medias, que son ramos de las arterias bronquiales o de las intercostales posteriores o incluso de la aorta descendente torácica directamente.

La porción abdominal es irrigada por las arterias esofágicas inferiores que son ramas de la arteria gástrica izquierda o arteria coronaria estomáquica (rama del tronco celiaco) o de la arteria frénica inferior.

 Drenaje venoso:

La porción cervical drena en la vena tiroidea inferior la cual drena en los troncos venosos braquiocefálicos.

La porción torácica drena en las venas bronquiales y/o en las pericardiofrénicas y/o la ácigos y hemiácigos.

La porción abdominal drena en las venas esofágicas inferiores drenan en la vena gástrica izquierda, la cual drena directamente en la vena porta (eso explica las varices esofágicas del paciente cirrótico, porque cuando existe hipertensión portal se forma una circulación colateral que va de la vena porta a la vena gástrica izquierda, luego a las venas esofágicas inferiores y de acá hacia las venas ácigos para buscar la vena cava superior, creando el circuito porto-cava superior).

Drenaje linfático del esófago:

Porción cervical: todos los linfáticos que nacen en la submucosa drenan en la cadena linfática yugular interna.

Porción torácica: los linfáticos de la cara anterior drenan en los ganglios linfáticos paratraqueales y traqueobronquiales y en la parte posterior en los ganglios mediastínicos posteriores. Los de la pare final drenan en los ganglios yuxtaesofágicos y frénicos superiores localizados sobre el diafragma.

Porción abdominal: drenan en los nódulos gástricos superiores, que forman un anillo linfático alrededor del cardias, los que drenan en los nódulos de la cadena coronaria estomáquica y estos en los ganglios celiacos.

Inervación sensitiva y motora del esófago:

Posee inervación motora y sensitiva. La inervación motora es de dos tipos, una tipo intrínseca dada por el sistema nervioso entérico (SNE) y otra extrínseca dada por el SNA (SNPS y SNS).

.- Inervación motora intrínseca dada por los  plexos de Meissner y de Auerbach del SNE:

Está constituido por grupos de neuronas autónomas que forma ganglios a nivel de la submucosa y a nivel de la capa muscular, denominados plexos submucosos de Meissner y plexos mientéricos de Auerbach. Estos plexos se encuentran interconectados entre sí y con el SNA, sistema este que los modula; pero estos plexos pueden regular el funcionamiento fisiológico normal del esófago incluso en ausencia de inervación del SNA.

• Plexos submucosos de Meissner: localizado en la submucosa y tiene por función aumentar la secreción de moco de las glándulas esofágicas cardiacas y de las glándulas esofágicas propiamente dichas; así como la secreción de pepsinógeno y lisozimas por las glándulas esofágicas propiamente dichas. También regulan la motilidad de la mucosa esofágica controlando la actividad de la capa muscularis mucosae de la mucosa.
• Plexo plexos mientéricos de Auerbach: localizados entre las capas musculares circular y longitudinal de la capa muscular, que tiene por función comandar la motilidad esofágica. La actividad peristáltica de la capa muscular trasporta los alimentos a un ritmo de 5cm/seg.

.- Inervación motora extrínseca dada el SNPS y SNS:

• Inervación parasimpática: El tercio superior está inervado por los nervios laríngeos recurrentes (ramas del nervio vago), las cuales son fibras motoras que nacen en el núcleo ambiguo. Los tercios medio e inferior están inervados por los nervios esofágicos que también son ramos del vago pero que son fibras que nacen en el núcleo motor del vago. Sin importar el ramo del vago que inerve el esófago su activación causan el  aumento de la motilidad y aumento de secreción de sus glándulas esofágicas.
• Inervación simpática: Esta inervación es solo en el tercio medio e inferior, por ramos torácicos de la cadena simpática tóraco-cervical, que tienen sus núcleos en los segmentos medulares T3 a T6. Estos ramos esofágicos de la cadena ganglionar simpática se unen antes del llegar al esófago con los ramos esofágicos del vago y forman el plexo esofágico.

.- Inervación sensitiva del esófago:

Esta dado por fibras sensitivas cuyos axones viajan junto con nervios del SNS hasta los ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal, donde poseen su núcleo y dan información sobre presión, dolor y temperatura.