ENFOQUE DEL PACIENTE CON DISFAGIA*

DEFINICIONES:

Disfagia: Dificultad para la deglución.

Afagia: Imposibilidad para la deglución por obstrucción esofágica completa, lo cual también se asocia con sialorrea, cuya causa más frecuente es por impactación de un bolo alimentario.

Fagofobia: miedo a la deglución en casos de histeria, rabia, tétanos, etc.

Odinofagia: dolor desde leve a muy severo para la deglución, inclusive de la propia saliva.

Globo faríngeo: Sensación de “ocupación” más o menos continua, en región anterior del cuello sin relación con la deglución, que incluso puede desaparecer con la deglución.

 

CLASIFICACIÓN DE LAS DISFAGIAS:

Desde el punto de vista clínico la disfagia se clasifica en 2 tipos:

• Disfagia alta u orofaringea, y
• Disfagia baja o esofágica.

Tanto la disfagia orofaringea como la esofágica pueden tener causas funcionales y orgánicas.

 

De acuerdo a la regularidad se clasifica en:

• Disfagia intermitente: unas degluciones si y otras no.
• Disfagia continua: aparece en todas las degluciones.

 

DISFAGIA ALTA U OROFARINGEA:

 

DEFINICIÓN DE LA DISFAGIA ALTA U OROFARINGEA:

Consisten en la incapacidad para iniciar la deglución, porque el bolo alimentario no se puede propulsar desde la faringe a través del EES hacia el cuerpo del esófago, debido a una afectación del EES y la porción cervical del esófago.

 

CAUSAS DE LA DISFAGIA ALTA U OROFARINGEA:

.- Alteraciones estructurales:

• Lesión por compresión extrínseca (bocio, osteofitos, linfadenopatía).
• Neoplasias.
• Divertículo de Zenker.
• Membranas (Sd de Plummer Vinson)

.- Alteraciones neurológicas:

• ACV  del tallo cerebral con lesión de pares craneales IX, X y XII.
• Lesión del tallo cerebral por masa que afecte los pares craneales IX, X y XII.
• Lesiones periféricas de los pares craneales IX, X y XII.
• E. Parkinson.
• Demencia.
• Esclerosis múltiple.
• Esclerosis Lateral Amiotrófica.
• Poliomielitis.

.- Alteraciones musculares propiamente.

• Miastenia gravis.
• Miositis.
• Distrofias musculares.
• Sd paraneoplásico.

.- Metabólicas:

• Sd Cushing.
• Hipertiroidismo.
• Amiloidosis
• Enfermedad de Wilson.

.- Alteraciones funcionales:

• Acalasia cricofaríngea.
• Disinergia del EES (EES hipertenso).

.- Infecciosas:

• Cándida.
• Sífilis.
• Botulismo.
• TBC.

.- Iatrogenias:

• Posquirúrgica (estenosis).
• Rt (estenosis).
• Fármacos: anticolinérgicos, psicofármacos y antieméticos.

 

DIAGNOSTICO DE LA DISFAGIA ALTA U OROFARINGEA:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA):

.- Los síntomas los manifiesta el paciente a nivel del cuello y consisten en:

• Dificultad para la masticación.
• Escape de comida por la boca.
• Sialorrea.
• Dificultad para iniciar la deglución.
• Regurgitación nasofaringea.
• Regurgitación oral inmediata.
• Broncoaspiración.
• Generalmente se acompaña de tos.
• Disfonía.
• Disartria.

 

2).- Laboratorios.

• Pruebas tiroideas.
• Reactantes de fase aguda y autoanticuerpos.

 

3).- Imágenes

3.1).- Rx convencional con contraste de bario:

Útil para el diagnóstico etiológico de lesiones orgánicas.

3.2).- Cinedeglución:

Tiene por objetivo valorar el grado de alteración y el riesgo de broncoaspiración.

3.3).- Manometría esofágica:

Indicada para diagnostico etiológico de causas funcionales.

 

4).- Otras ayudas diagnósticas:

4.1).- Endoscopia:

Tienen por objetivo la valoración etiológica principalmente de causas orgáncias.

 

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA ALTA U OROFARINGEA:

1).- Tratamiento de la patología de base: las mayorías progresivas y/o intratables.

• Tratamiento médico: hipertiroidismo, Parkinson, colagenosis, etc.
• Tratamiento quirúrgico: divertículos de Zenker, neoplasias, acalasia cricofaríngea (miotomía), etc.
• Dilataciones endoscópicas: estenosis post-Rt y post-Qx.
• Terapia: ACV.

2).- Deglución segura:

• Rehabilitación de la deglución (posiciones adecuadas para la deglución, incremento de sensibilidad oral, dieta adecuada, cambios en volumen y consistencia del bolo, etc.).
• SNS: por máximo 3 meses.
• Gastrostomía endoscópica percutánea temporal o permanente.

3).- Brindar nutrición adecuada.

 

DISFAGIA BAJA O ESOFÁGICA:

 

DEFINICIÓN DE LA DISFAGIA BAJA O ESOFÁGICA:

Es la dificultad para la deglución cuando el bolo alimentario ya ha atravesado el EES.

 

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DISFAGIA BAJA O ESOFÁGICA:

Se divide en disfagia mecánica u obstructiva y disfagia motora.

Disfagia obstructiva o mecánica:

.- Enfermedades de la mucosa:

• ERGE.
• Esofagitis (eosinofílica, infecciosa, iatrogénica, post-Rt).
• Estenosis (péptica benigna y por cáusticos).
• Tumores.
• Anillos esofágicos inferiores (impactación de alimentos sólidos).
• Iatrogénicas (escleroterapia, radiofrecuencia, ligadura de várices, etc.)

.- Enfermedades mediastínicas:

• Compresión vascular o disfagia vascular o disfagia lusoria (aneurisma ventricular o aórtico)
• Tumores (mediastínicos, linfomas, pulmonares, etc.).
• TBC

.- Otras causas:

• Bolo alimentario muy grande.
• Hernia hiatal (por impactación de alimentos sólidos).

 

Disfagia motora por enfermedad neuromuscular:

• Acalasia primaria y secundaria,
• Espasmo esofágico difuso.
• Alteración de la relajación del EEI.
• Esclerodermia.
• Diabetes mellitus.

 

DIAGNOSTICO DE LA DISFAGIA BAJA O ESOFÁGICA:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA):

Las manifestaciones se presentan generalmente por abajo del hueso supraesternal, pero tmb puede localizarse a nivel del cuello, y según las características puede orientar hacia disfagia funcional y orgánica:

 

.- Disfagia baja obstructiva o mecánica:

• Para sólidos inicialmente y con la evolución se convierte en Mixta (sólidos y líquidos).
• Constante (excepto en los anillos y membranas esofágicas).
• Localización fija.

 

.- Disfagia baja motora:

• Mixta (sólidos y líquidos) desde el inicio.
• Localización variable.

 

Otras manifestaciones:

• Regurgitación tardía, por lo general en la ERGE.
• Pirosis, por lo general en la ERGE.
• Dolor del pecho.
• Odinofagia, por lo general en las esofagitis.

 

1.2).- Factores de riesgo (antecedentes):

• Hábitos tóxicos como tabaquismo y alcohol, aumenta el riesgo de neoplasias malignas.
• Antecedentes de Qx o Rt en cuello.
• Antecedente de colagenosis.

 

2).- Laboratorios.

No existen laboratorios con E y S para la disfagia esofágica.

 

3).- Imágenes

.- Esofagograma baritado:

Indicaciones:

• Cuando la endoscopia es normal y se sospecha estenosis con diámetros > 10 mm y  acalasia
• Sospecha de fístulas esofágicas.
• Sospecha de comprensión extrínseca.

 

4).- Otras ayudas diagnósticas:

4.1).- Endoscopia alta:

Indicaciones:

• Es el primer estudio que se debe solicitar, porque permite evaluar la mucosa.
• Permite la toma de citologías, cultivos y biopsias.
• Permite realizar dilataciones.
• Permite la extracción de cuerpos extraños.
• Permite la colocación de prótesis.

Se puede asociar con nuevas técnicas diagnósticas como:

• Cromoendoscopia y de magnificación.
• Autofluorescencia.
• Endomicroscopía confocal.

 

4.2).- Manometría:

Con el fin de descartar alteraciones de la motilidad esofágica.

 

4.3).- pH metría esofágica ambulatoria de 24 horas.

Con el fin de descartar ERGE, cuando la endoscopia es normal y se presentan síntomas atípicos o extraesofágicos.

 

Con el fin de lograr una racionalidad en las ayudas diagnósticas se propone el siguiente algoritmo (VER GRAFICO 412 CUADERNO AZUL):

a).- Posibilidad pretest de disfagia de origen funcional o motor:

.-  Esofagograma baritado: el cual puede reportar:

• Compatible con lesión orgánica, por lo cual se debe solicitar una endoscopia alta.
• Sugestivo compresión extrínseca, caso en el cual debe solicitarse TC o mínimo Rx de tórax.
• Normal o sugestivo de compromiso motor, en cuyo caso debe solicitarse una manometría esofágica, la cual pude reportar 3 posibilidades:

• Patrón de acalasia, en cuyo caso debe solicitarse una endoscopia alta (descartar malignidad).
• Patrón de otras alteraciones motoras (espasmo esofágico difuso, peristalsis sintomática etc), en cuyo caso se debe solicitar pH metría ambulatoria de 24 horas.
• Normal, en cuyo caso según la características clínicas puede solicitarse una endoscopia o una pH metría de 24 horas.

 

b).- Posibilidad pretest de disfagia de origen orgánico:

.-  Endoscopia: el cual puede reportar:

• Normal o sugestivo de trastorno motor, en cuyo caso debe solicitarse una esofagograma baritado, cuyos resultados y conducta se describieron arriba, incluyendo una posible manometría.
• Lesión submucosa, en cuyo caso se debe solicitar una ecoendoscopia o un TC (porque la biopsia dirigida con endoscopia no tiene buen rendimiento).
• Confirmación de lesión orgánica, en el cual debe realizarse biopsia.

 

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA BAJA O ESOFÁGICA:

1).- Tratamiento de la patología de base: las mayorías progresivas y/o intratables.

• Tratamiento médico: ERGE, esofagitis infecciosas (antibióticos), esofagitis eosinofílica (dieta + corticoides +IBP)
• Tratamiento quirúrgico: cáncer, estenosis por cáusticos.
• Dilataciones endoscópicas: estenosis pépticas, acalasia, EEoNE,

2).- Deglución segura:

• Rehabilitación de la deglución (posiciones adecuadas para la deglución, incremento de sensibilidad oral, dieta adecuada, cambios en volumen y consistencia del bolo, etc.).
• SNS: por máximo 3 meses.
• Gastrostomía endoscópica percutánea temporal o permanente.

3).- Brindar nutrición adecuada.