HERNIA HIATAL (HH):

 

DEFINICIÓN DE HERNIA HIATAL (HH):

Es la salida de elementos de la cavidad abdominal a través del hiato esofágico del diafragma.

 

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LA HH:

Se clasifican en 4 tipos de hernias de hiato así:

• Hernia de hiato tipo I o deslizante: Es en la que la unión escamocolumnar se desplaza por encima del diafragma arrastrando el cardias gástrico, pero el fondo gástrico se encuentra en su posición habitual bajo el diafragma y en términos generales el estómago conserva su alineación longitudinal normal. En otras palabras corresponden a la porción que continua al anillo B de la ampolla frénica.
• Hernia de hiato tipo II: se debe a un defecto en la membrana frenoesofágica que permite que el fondo gástrico se desplace hacia el tórax, mientras que la unión gastroesofágica permanece fija a la fascia preaórtica y al ligamento arqueado medio.
• Hernia de hiato tipo III: se debe a un defecto de la membrana frenoesofágica que permite que tanto el fondo gástrico como la unión gastroesofágica (arrastrando esta al cardias) se desplacen hacia el tórax o sea es como la sumatoria del tipo I y tipo II.
• Hernia de hiato tipo IV:  se debe  a un gran defecto en la membrana frenoesofágica por medio de la cual hace presencia órganos distintos al estómago en el saco herniario, como por ejemplo  el colon, el bazo, el páncreas o intestino delgado.

Las hernias de hiato tipo II, III y IV se les denomina también hernias del hiato paraesofágicas, en contraposición de la tipo I que se denomina por deslizamiento.

 

FISIOPATOLOGÍA DE LA HH:

Así como el RGE es fisiológico mientras no ocasiones síntomas y los mecanismos de defensa sean adecuados, igualmente es hasta cierto grado existe “hernia hiatal (HH) fisiológica” al momento de la deglución, pero al igual que el RGE, la HH se debe “reducir” en forma de forma inmediata luego de cada deglución, cuyo mecanismo es:

 

En el proceso fisiológico de la deglución se presenta una contracción secuencial de las fibras musculares circulares y longitudinales del esófago con el fin de propulsar el bolo alimentario a través de éste, pero esto también causa un acortamiento longitudinal del esófago que tracciona el cardias gástrico a través del hiato esofágico, lo cual no es más que una “hernia hiatal fisiológica” de tipo deslizamiento que se da con cada deglución, pero como ya se dijo se debe reducir inmediatamente luego de cada deglución. Sin embargo el cardias gástrico en este proceso fisiológico no se eleva más arriba del hiato esofágico, sino que se localiza a este nivel, porque recordemos que fisiológicamente el esófago ingresa aproximadamente 2 cm a la cavidad abdominal por debajo del hiato diafragmático.

 

En condiciones fisiológicas en cada deglución se presenta una relajación, borramiento y dilatación del EEI, lo cual se evidencia radiológicamente como una dilatación fusiforme en extremo distal del esófago denominada ampolla frénica, en la cual la línea Z o unión escamocolumnar se desplaza hacia arriba (por el acortamiento del esófago ya explicado). Esta ampolla frénica tiene por características: VER GRAFICO 411 CUADERNO AZUL.

• Es visible radiológicamente.
• Corresponde al EEI relajado, borrado y dilatado.
• El límite superior de la ampolla frénica es un anillo muscular que causa un estrechamiento visible denominado Anillo A, constituido por el borde superior del EEI,
• El límite inferior de la ampolla frénica lo constituye la unión escamocolumnar o línea Z, la cual se localiza inmediatamente por encima del diafragma crural.
• A continuación de la ampolla frénica encontramos el cardias gástrico, localizado a nivel del hiato esofágico, constituyendo la hernia hiatal fisiológica por deslizamiento.

 

La “reducción fisiológica” de la “hernia hiatal deslizante fisiológica” se sucede por dos mecanismos:

• Por una parte la sinergia entre la inspiración (contracción y descenso del diafragma crural)  lo cual actúa como un esfínter externo y la contracción intrínseca del EEI, y
• Por otra parte la tonicidad elástica del ligamento  o membrana frenoesofágica, la cual es un ligamento formado por la fusión de la fascia endotorácica y endoabdominal a nivel del hiato esofágico, la cual se inserta circunferencialmente en la adventicia del esófago a nivel de la línea Z o unión escamocolumnar. Entonces este ligamento frenoesofágico con su retroceso elástico es el responsable de llevar la unión escamocolumnar a su posición normal a nivel del hiato esofágico.

 

Sin embargo este ligamento frenoesofágico es sometido a estrés durante toda la vida, lo cual causa su deterioro, siendo las principales causas de estrés sobre este ligamento los siguientes:

• Estrés funcional repetitivo dado por las degluciones,
• Esfuerzo abdominal asociado, dado por ejemplo con la obesidad,
• Episodios de vómitos repetitivos,
• Contracción tónica esofágica inducida por la acidificación de la mucosa en la ERGE.

 

Cuando se presenta la hernia hiatal por deslizamiento se forma en el límite inferior de la ampolla frénica a nivel de la unión escamocolumnar un segundo anillo denominado anillo B, y entonces la estructura formada entre el anillo B de la ampolla frénica y el estómago subdiafragmático constituye la hernia hiatal deslizante y corresponde al cardias gástrico sobre el diafragma crural.

De acuerdo a lo anterior el mecanismo por medio del cual se forman  las diferentes tipos de HH es:

.- HH tipo I o deslizante. Se debe a:

• Laxitud del ligamento frenoesofágico asociado a un ensanchamiento del hiato esofágico, pero permaneciendo el ligamento frenoesofágico intacto.
•  Esta tipo de hernia no posee saco herniario sino que una porción del cardias gástrico se desliza a través del hiato esofágico.

 

.- Hernias tipo II, III y IV o paraesofágicas. Se debe a:

• Pérdida de continuidad del ligamento frenoesofágico, por medio del cual se da la salida de un saco herniario.
• Laxitud anormal del omento o epiplón mayor (o gastroduodenopancreático) y el gastroesplénico que normalmente evitan el desplazamiento del estómago (no se tiene claridad si en realidad es una causa o una consecuencia).
• A medida que se aumenta el tamaño de la hernia va aumentando el contenido de la misma hasta que el estómago se sitúa intratorácico, llevando a cabo una rotación sobre su eje longitudinal (vólvulo axial) y raramente se da la rotación sobre el eje trasversal.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

• Es un hallazgo frecuente de radiólogos y gastros.
• El 95% de las HH son del tipo I o deslizantes.
• Del 5% de las HH paraesofágicas, las más común es la tipo III (el 90% de todas las H paraesofágicas) y las menos común las tipo II.
• La HH tipo I o deslizante se presenta en un 50 a 94% de los pacientes con ERGE y del 13 al 59% de las personas sin ERGE.

 

DIAGNOSTICO DE LA HH:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA):

HH tipo I o deslizantes:

.- Asintomáticas la mayoría.

.- Sintomáticas:

• Iguales a las de la ERGE (pirosis, regurgitación, etcétera), y
• Disfagia.

 

HH tipo II, III y IV o paraesofágicas:

.- Asintomáticas un alto porcentaje.

.- Sintomáticas:

• Síntomas de ERGE (pirosis, regurgitación, etc.), pero menos frecuente que las tipo I.
• Disfagia, debido al vólvulo gástrico.
• Epigastralgia o dolor subesternal, debido a la distención gástrica.
• Plenitud postprandial.
• Náuseas y vómito           .
• Hemorragias vías digestiva alta, es rara y se debe a úlceras sangrantes o gastritis erosiva, de la porción gástrica incarcerada.
• Disnea y otras complicaciones respiratorias, debido a la compresión mecánica del pulmón por los órganos contenidos en el saco herniario en HH paraesofágicas tipo IV muy grandes.

 

1.2).- Factores de riesgo (antecedentes):

• Cirugía a nivel del hiato esofágico: cirugía antirreflujo, esafagomiotomía o  gastrectomía parcial (HH paraesofágicas).

 

1.3).- Examen físico:

.- No hay signos clínicos con S y E para dx de HH.

 

2).- Laboratorios.

.- No hay exámenes de laboratorio con S y E para dx de HH.

 

3).- Imágenes

.- Imágenes estructurales:

Por lo general es un diagnóstico incidental en imágenes.

• Rx tórax, en bipedestación.
• TC
• RM

En todas las imágenes podemos evidenciar niveles hidro-aéreos a nivel retrocardiaco o una cúpula gástrica intratorácica, y en el caso de las HH paraesofágicas en la TC y RM se evidencia la presencia de otros órganos.

 

.- Estudio Rx con deglución de Bario:

Es la prueba más sensible para HH paraesofágicas.

 

En la HH tipo I o deslizantes: En HH deslizantes solo es sensible cuando es mayor a 2 cm en el eje axial, para lo cual se debe evidenciar la ampolla frénica, con el infundíbulo esofágico (ensanchamiento de la ampolla frénica entre los anillos A y B) y la HH entre el anillo B y el hiato esofágico, distancia esta que debe medir más de 2 cm. En caso que no se observe el anillo B (porque solo es visible en el 15% de las personas), la evidencia de 3 pliegues longitudinales gástricos a nivel del hiato esofágico realiza el diagnóstico de HH tipo I.

En las HH paraesofágicas: En HH tipo II, III o IV la evidencia de una porción del fondo gástrico a lo largo del esófago distal es diagnóstico de HH paraesofágica.

 

4).- Otras ayudas diagnósticas:

4.1).- Endoscopio de vía alta:

La endoscopia no se solicita para realizar diagnóstico sino que es un dx incidental endoscópico. 

• En las HH deslizantes: solo se pueden evidenciar endoscópicamente cuando tienen más de 2 cm en el eje axial (las < a 2 cm solo se pueden diagnosticar en la cirugía); para lo cual se mide la distancia entre la unión escamocolumnar y la impresión diafragmática (utilizando las marcas en el endoscopio respecto de los dientes incisivos).
• En las HH paraesofágicas: se evidencia la porción del estómago herniada.

 

4.2).- Manometría de alta resolución:

En las HH deslizantes solo se evidencian cuando son mayores de 2 cm.

 

TRATAMIENTO DE LA HH:

1).- Tratamiento de las HH por deslizamiento:

.- Asintomática: solo cambios de estilo de vida.

.- Sintomáticas: igual al tratamiento del ERGE sea médico o quirúrgico, según la gravedad.

 

2).- Tratamiento de las HH paraesofágica:

.- Asintomática: Es controvertido el manejo, unos autores recomiendan manejo expectante (principalmente en mayores de 65 años y con comorbilidades) y otros recomiendan corrección quirúrgica profiláctica.

.- Sintomáticas:

• Corrección quirúrgica programada: en todos los casos con síntomas.
• Corrección quirúrgica de urgencia: vólvulos gástrico, sangrado no controlado, obstrucción, perforación, compromiso respiratorio